原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征
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原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征(primary complex of cutaneous tuberculosis)又稱結(jié)核性初瘡(tuberculouschancre)或結(jié)核性下疳(tuberculous chancre)，患者之前從未感染過(guò)各種類型結(jié)核病，缺乏對(duì)結(jié)核桿菌的獲得性免疫，初次皮膚感染結(jié)核桿菌所致的皮膚結(jié)核病。多見(jiàn)于兒童，散見(jiàn)于成人。結(jié)核桿菌大多是通過(guò)皮膚輕微外傷直接接種于皮膚引起癥狀。由于機(jī)體免疫力、結(jié)核菌的毒性和入侵途徑的不同，本病在臨床上可有多種類型表現(xiàn)。
目錄 |
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
結(jié)核桿菌(mycobacterium tuberculosis)是引起皮膚結(jié)核的致病菌，是一種抗酸桿菌，抗酸染色呈紅色，皮膚結(jié)核可為人型結(jié)核桿菌或牛型結(jié)核桿菌感染所致。
本病的感染途徑分為：由于皮膚或黏膜損傷，結(jié)核桿菌直接侵入皮膚或黏膜而致病。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)核桿菌的致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥反應(yīng)、菌體成分的毒性作用及機(jī)體對(duì)某些菌體成分產(chǎn)生的超敏反應(yīng)有關(guān)。
當(dāng)結(jié)核桿菌侵入皮膚后，首先被中性粒細(xì)胞吞噬，并在其中繼續(xù)繁殖，隨后被中性粒細(xì)胞帶到體內(nèi)深部。早期為中性白細(xì)胞反應(yīng)，伴有壞死區(qū)，有大量結(jié)核桿菌。當(dāng)白細(xì)胞破潰后，細(xì)菌散出，則又被體內(nèi)巨噬細(xì)胞所吞噬，細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繼續(xù)繁殖，因而引起細(xì)胞浸潤(rùn)，形成慢性肉芽腫。致敏的淋巴細(xì)胞與結(jié)核桿菌或含有結(jié)核桿菌的吞噬細(xì)胞接觸時(shí)，即釋出一系列免疫效應(yīng)因子，主要是巨噬細(xì)胞游走抑制因子(MIF)、巨噬細(xì)胞激活因子(MAF)及趨化因子等，吸引巨噬細(xì)胞聚集在結(jié)核桿菌和致敏淋巴細(xì)胞的周圍，使巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)消化酶如溶菌酶和水解酶增多，成為激活的巨噬細(xì)胞，能把潛藏在細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌殺死和消滅。干酪樣壞死漸次減少，結(jié)核桿菌亦明顯減少。此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的癥狀
臨床表現(xiàn)：本病少見(jiàn)，自覺(jué)癥狀不明顯，常發(fā)生未感染過(guò)結(jié)核的兒童，偶有成人發(fā)生者。
結(jié)核桿菌侵入破傷皮膚2周后，初發(fā)為褐紅色丘疹，出現(xiàn)的部位，兒童好發(fā)生于口腔粘膜，成人主要發(fā)生于面部和四肢，以后漸發(fā)展成硬結(jié)或斑塊。潰破后形成潰瘍，覆有痂皮，潰瘍邊緣不齊，呈潛行性，基底有肉芽形成。數(shù)月后可自行痊愈，留下暗紅色瘢痕。
局部淋巴結(jié)腫大，可破潰，有干酪形成，最后破潰形成瘺管。愈合緩慢。
破潰的皮膚和淋巴結(jié)的潰瘍處容易查到結(jié)核桿菌。結(jié)核菌素試驗(yàn)早期陰性，潰瘍發(fā)生后3周～6周后，結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。
診斷：
根據(jù)病損處檢出結(jié)核桿菌，病理變化呈典型的結(jié)核樣肉芽腫改變，以往無(wú)結(jié)核病史，早期結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性及組織學(xué)改變等可以診斷。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的診斷
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的檢查化驗(yàn)
皮膚病理檢查：初起為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有壞死區(qū)，聚積成群的上皮樣細(xì)胞和數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。
細(xì)菌學(xué)檢查 皮膚潰瘍處膿液直接涂片或培養(yǎng)有大量的結(jié)核桿菌。必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)和PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA。
結(jié)核菌素試驗(yàn)：早期陰性，潰瘍發(fā)生后數(shù)周后，結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。
結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明過(guò)去曾感染過(guò)結(jié)核桿菌或接種過(guò)卡介苗，可排除本病。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的鑒別診斷
1.硬下疳 有性病接觸史，多發(fā)生于外陰部，附近淋巴結(jié)可腫大但不破潰。梅毒螺旋體檢查陽(yáng)性。
2.孢子絲菌病 淋巴結(jié)常不腫大，損害多成串發(fā)生，可培養(yǎng)出孢子絲菌。
3.皮膚結(jié)核病的其他類型：
尋常狼瘡：多見(jiàn)于青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本損害為針頭至黃豆大小的結(jié)節(jié)，愈后留有萎縮性疤痕。 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。
瘰疬性皮膚結(jié)核：多發(fā)生于兒童。好發(fā)于頸部，其次為腋下、腹股溝及上胸等處。質(zhì)硬，可自由活動(dòng)的皮下結(jié)節(jié)，干酪樣壞死繼而穿破形成潰瘍及瘺管。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。
疣狀皮膚結(jié)核：極大部分為成人，男性尤為多見(jiàn)。常見(jiàn)于暴露部位，以手背及手指背部最為多見(jiàn)，其次為足、臀、小腿等處。黃豆大小紫紅色丘疹，呈疣狀增生，鱗屑和痂皮脫落有疤痕。結(jié)素試驗(yàn)弱陽(yáng)性。
丘疹壞死性皮膚結(jié)核：多見(jiàn)于青年。皮損好發(fā)于四肢伸面，尤以關(guān)節(jié)部位為多，也可見(jiàn)于臀部及軀干。針頭至綠豆大的呈青紅色或紫色的堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，壞死結(jié)痂留下萎縮性疤痕。結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。
硬紅斑：多見(jiàn)于青年女性，常伴有周圍循環(huán)不良，如肢端發(fā)紺等。皮損慣發(fā)于小腿屈面，對(duì)稱分布。櫻桃大或更大的皮下結(jié)節(jié)，潰瘍后留有凹陷性疤痕。結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。
結(jié)節(jié)性結(jié)核性靜脈炎：好發(fā)于青年四肢遠(yuǎn)端。豌豆到小指頭大小皮內(nèi)或皮下結(jié)節(jié)，無(wú)潰破傾向。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。
腔口結(jié)核性潰瘍 ：初起為針頭大黃色或淡紅色顆粒性結(jié)節(jié)，逐漸增大，潰破形成潰瘍，常伴發(fā)熱及中毒癥狀。結(jié)素試驗(yàn)陰性。
瘰疬性苔蘚樣皮膚結(jié)核 ：常發(fā)生在有淋巴結(jié)、骨或關(guān)節(jié)結(jié)核的兒童。慣發(fā)于軀干，黃褐色或紫紅色的針頭大小粟粒形丘疹。結(jié)素試驗(yàn)一般為強(qiáng)陽(yáng)性。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的并發(fā)癥
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的預(yù)防和治療方法
加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，定期進(jìn)行健康檢查，早診斷，早治療，消滅傳染源，杜絕傳染途徑。開展卡介苗預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
有效的接種可防止該病的發(fā)生。對(duì)于近期有密切結(jié)核病接觸史患者，若有相應(yīng)皮膚癥狀，應(yīng)早期診斷。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的中醫(yī)治療
對(duì)各種局限型皮膚結(jié)核早期可選用內(nèi)消瘰疬丸、夏枯草膏、散結(jié)靈，恢復(fù)期可選用八珍丸或人參養(yǎng)榮丸。
內(nèi)消瘰疬丸
【功能主治】軟堅(jiān)散結(jié)。用于瘰疬痰核或腫或痛。
【用法用量】口服，一次丸，一日3次。
夏枯草膏
【用法與用量】口服，一次g，一日2次。
散結(jié)靈
【功效】：散結(jié)消腫，活血止痛。
【用法及用量】：口服：每次片，每日2次。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療原則：治療結(jié)束后，仍需作長(zhǎng)時(shí)間定期復(fù)查，注意有無(wú)復(fù)發(fā)，及時(shí)補(bǔ)充治療。
2.一般療法：注意環(huán)境衛(wèi)生及合理的生活制度，充足的新鮮空氣、日光，鍛煉身體，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。食物宜低鹽。酌情給滋補(bǔ)強(qiáng)壯劑。口服維生素B6、維生素B1等。
3.局部治療：可外用15%對(duì)氨水楊酸鈉、5%異煙肼軟膏、1%鏈霉素外敷。有用鏈霉素(每次～0.4g)加2%利多卡因液混合局部病灶注射，每4～6日1次，亦有用2%利多卡因加異煙肼病灶周圍注射有效。
4.手術(shù)療法： 外科手術(shù)清除瘺管。在損害外0.5cm的正常皮膚處切開，深度宜切至肌膜。
5.全身治療
異煙肼100mg每日3次，每日3次治療有效，一般在2～6月皮損消失，少數(shù)病人需6個(gè)月以上，鏈霉素每日g，總量60～100g，為鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)，在皮損消退后宜繼續(xù)治療2月。
鏈霉素、異煙肼為一線藥物，常與利福平，乙胺丁醇聯(lián)合用藥，可縮短療程及延遲抗藥性。
6.x線照射可促進(jìn)結(jié)核組織的吸收，使肥厚增殖性損害變平，促進(jìn)潰瘍愈合，并可使疤痕疙瘩軟化。
(二)預(yù)后
局限型病程緩慢，愈后遺留萎縮性瘢痕。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征的護(hù)理
1. 按照醫(yī)囑應(yīng)用有效藥物。
2. 保護(hù)創(chuàng)面，穿寬松棉質(zhì)衣物。
3.使用敷必須方法適當(dāng)，應(yīng)注意：濕敷所用的藥液應(yīng)新鮮配制。敷料更換必須定時(shí)，借以保持敷料的適當(dāng)溫度和濕度。
4.如皮膚結(jié)有痂皮，嚴(yán)禁強(qiáng)行去痂，應(yīng)待其自然脫落。
原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征吃什么好？
在治療期間應(yīng)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。
不適宜吃：應(yīng)限制或少吃魚、蝦、蟹等海腥發(fā)物，蔥、蒜、辣椒等刺激性食物。
參看
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