外科學(xué)總論/燒傷感染

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外科學(xué)總論

燒傷與凍傷
- 燒傷

全身侵襲性感染即創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴(yán)重燒傷搶救成功與否的關(guān)鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細(xì)菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

（一）燒傷創(chuàng)面膿毒癥：細(xì)菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴(kuò)大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴(yán)重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點(diǎn)或壞死斑，進(jìn)而細(xì)胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細(xì)菌量超過105，此時(shí)全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。

處理原則與敗血癥同（見下文）。強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，嚴(yán)重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。在創(chuàng)面滲出高峰期前應(yīng)用對燒傷創(chuàng)面細(xì)菌有針對性的抗生素，使其在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障也是并鍵。積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。

（二）燒傷敗血癥：根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計(jì)發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率9．1％死亡177例，敗血癥死亡率35．3％（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數(shù)的56．6％，居死亡首位）。因此，敗血癥的防治，必須認(rèn)真對待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。

燒傷敗血癥發(fā)生時(shí)機(jī)，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3-7天（水腫回吸收期）為第一個(gè)高峰；脫痂時(shí)（10-20天）為第二個(gè)高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。

感染入侵途徑：深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細(xì)菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時(shí)，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。有些嚴(yán)重病例腸道內(nèi)源性感染亦有可能，就予以注意。

燒傷創(chuàng)面感染與細(xì)菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機(jī)體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)予警惕。

（三）燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷

主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39．5-400C或反常的下降；②心率加快達(dá)140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點(diǎn)或出血點(diǎn)，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴(kuò)大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點(diǎn)狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴(kuò)大反而縮小；⑥白細(xì)胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據(jù)這2-3個(gè)癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。另外，敗血癥發(fā)生前24－48小時(shí)，已有中性粒細(xì)胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細(xì)胞也類似改變。T抑制細(xì)胞在敗血癥時(shí)數(shù)量增加，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。當(dāng)然敗血癥的確診應(yīng)該是除臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽性結(jié)果為依據(jù)。

如果出現(xiàn)明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創(chuàng)面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細(xì)胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結(jié)合創(chuàng)面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時(shí)參考，但應(yīng)注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進(jìn)一步明確菌種計(jì)數(shù)，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人, 死后心血培養(yǎng)仍未生長細(xì)菌，這與大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)，也與創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細(xì)菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。

（四）燒傷敗血癥的防治

1．堅(jiān)持嚴(yán)格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細(xì)菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)防治靜脈炎。為防導(dǎo)管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應(yīng)由四肢遠(yuǎn)側(cè)開始，盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)面和避免通過創(chuàng)面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創(chuàng)面的踝部靜脈切開，要妥善保護(hù)，及時(shí)更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應(yīng)，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時(shí)，應(yīng)立即拔管，創(chuàng)面敞開。總之，導(dǎo)管敗血癥應(yīng)十分警惕，并注意預(yù)防。

2．營養(yǎng)與支持療法　這是防治感染的基礎(chǔ)。大面積燒傷每天需補(bǔ)充熱量16720KJ（4000kcal）以上蛋白質(zhì)100－150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養(yǎng)補(bǔ)充以口服為主，口服不足加靜脈補(bǔ)充。根據(jù)病人飲食習(xí)慣改進(jìn)烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進(jìn)高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5-10％，同時(shí)放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間），其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時(shí)滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險(xiǎn)，注意補(bǔ)充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g／L以上，血漿白蛋白30g／L以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強(qiáng)抗感染能力。維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補(bǔ)充各種維生素及微量元素等。

3．正確處理創(chuàng)面　是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷休克較穩(wěn)定后及早清創(chuàng)，外用AgSD，盡早暴露創(chuàng)面。抗體休克期間隨時(shí)更換潮濕的敷料及床墊。48小時(shí)后及早翻身，處理并烤干創(chuàng)面，有利于預(yù)防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預(yù)防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創(chuàng)面保持干燥，經(jīng)常檢查有無痂下積膿，及時(shí)引流。已發(fā)生敗血癥的情況下施行切痂手術(shù)應(yīng)慎重考慮。衡量病人對手術(shù)的耐受性，不但要找準(zhǔn)創(chuàng)面感染病灶，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術(shù)，應(yīng)力求簡單有效，時(shí)間短，僅作搶救性病灶切除，然垢用異體（種）皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發(fā)生敗血癥者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結(jié)合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創(chuàng)面應(yīng)防止過長時(shí)間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等，在敗血癥時(shí)需每天檢查并及時(shí)更換。

4．合理使用抗菌藥物　抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機(jī)體才能發(fā)揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應(yīng)用價(jià)值，而需要新一代的抗菌藥。如G-桿菌屬感染，綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。

在用藥方法上，臨術(shù)未明確細(xì)菌學(xué)診斷和藥敏結(jié)果前，可參照創(chuàng)面上分離到的菌種和藥敏結(jié)果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素間獨(dú)給予。2-3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對性強(qiáng)者，常常在24－36小時(shí)可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時(shí)停藥。另外，在切除有細(xì)菌集落的焦痂時(shí)，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3-4天全身情況較穩(wěn)定。