妊娠合并消化性潰瘍
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妊娠期消化性潰瘍病主要指胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，簡(jiǎn)稱潰瘍病。臨床上年輕女性以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，妊娠早期婦女合并消化性潰瘍病例臨床較少見(jiàn),因此易忽視對(duì)本病的診斷與治療,致使妊娠晚期或分娩后由于腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng),胃液內(nèi)鹽酸及蛋白酶含量的逐漸增高而使?jié)儾∏榧又亍?/p>
目錄 |
妊娠合并消化性潰瘍的病因
(一)發(fā)病原因
消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，迄今尚未明確。一般認(rèn)為是由多種病因?qū)е碌?a href="/w/%E7%96%BE%E7%97%85" title="疾病">疾病，可能是胃潰瘍患者在長(zhǎng)期致病因素的作用下使對(duì)胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡，當(dāng)侵襲因素增強(qiáng)或防御/修復(fù)因素削弱時(shí)，導(dǎo)致慢性胃炎，使胃排空延緩累及并損害胃黏膜防御屏障的完整性。近十多年來(lái)的研究證明幽門螺旋桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要病因，Hp感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡，誘發(fā)了局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害了這種平衡機(jī)制，并增加了促胃蛋白酶和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素，兩者之間的協(xié)同作用造成了黏膜損害和潰瘍形成。此外潰瘍病的侵襲因素還①有胃酸分泌增加、胃蛋白酶活性增強(qiáng)、②藥物作用，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥③急性應(yīng)激和長(zhǎng)期精神緊張焦慮、情緒波動(dòng)④飲食不當(dāng)?shù)龋c潰瘍病的發(fā)病有關(guān)。
據(jù)袁育紅等在中山醫(yī)科大學(xué)發(fā)表的《妊娠期消化性潰瘍的診治》一文中提到：
妊娠期消化性潰瘍(PU)的發(fā)病率呼較低，PU患者一旦妊娠，癥狀會(huì)減輕甚至消失，其機(jī)理不清，可能與下列因素有關(guān)：①妊娠期胃酸和胃蛋白酶分泌減少;②妊娠期雌激素和孕酮增加，前者有細(xì)胞保護(hù)作用，后者能延緩酸性胃內(nèi)容排入十二指腸;③妊娠期組胺酶增加，使組胺滅活;④胎盤可能產(chǎn)生有細(xì)胞保護(hù)作用的前列腺素;⑤孕婦改善飲食、戒酒和心情舒暢。
(二)發(fā)病機(jī)制
妊娠期活躍性的胃及十二指腸潰瘍比較少見(jiàn)，尤其發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥更為罕見(jiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)原有消化性潰瘍癥狀的婦女，妊娠后大多數(shù)典型癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至消失;但在產(chǎn)后3個(gè)月有半數(shù)重新出現(xiàn)潰瘍癥狀。產(chǎn)后2年幾乎所有婦女潰瘍病復(fù)發(fā)。Glark等報(bào)道300多例在潰瘍癥狀出現(xiàn)后妊娠者，88%潰瘍癥狀完全消失或明顯減輕，其機(jī)制尚不完全清楚，可能與下列保護(hù)機(jī)制增強(qiáng)有關(guān)：
①妊娠期由于體內(nèi)激素的影響，胃酸和胃蛋白酶分泌減少;
②妊娠期組胺酶增加，使組胺滅活，減少胃酸分泌;
③妊娠期雌激素、孕激素增加，前者有細(xì)胞保護(hù)作用，后者能延緩酸性胃內(nèi)容排入十二指腸，減少胃酸對(duì)十二指腸黏膜的損害;
④妊娠期前列腺素有細(xì)胞保護(hù)作用;
⑤孕婦在妊娠期一般工作輕松、心情舒暢、飲食改善并戒煙酒，減少了與潰瘍病發(fā)病有關(guān)的致病因素的侵襲。
Parof也曾指出，罹患消化性潰瘍的婦女一旦妊娠，潰瘍癥狀便減輕或消失，然而在妊娠晚期，則可能有嚴(yán)重的癥狀發(fā)作，甚至發(fā)生嘔血。有作者曾推測(cè)妊娠晚期腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，致繼發(fā)胃酸分泌增多，可使消化性潰瘍病情惡化。分娩后女性性腺激素水平下降，特別在哺乳期，可致消化性潰瘍病情惡化。
妊娠合并消化性潰瘍的癥狀
癥狀的主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律性、上腹痛，體征不明顯。部分患者(約10%-15%)平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。
(1)上腹痛：90%以上的消化性潰瘍有慢性上腹痛，其位置多位于上腹中部、偏左或右側(cè)。妊娠早、中期由于胃酸分泌減少、胃蠕動(dòng)減弱、胃黏膜充血減輕等因素的作用，多數(shù)消化性潰瘍癥狀可緩解。妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥期，由于腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)、乳汁的形成和分泌，胃液的分泌隨之增加或減弱，胃液內(nèi)鹽酸和蛋白酶含量升高，約12%的胃潰瘍患者癥狀加重，甚至發(fā)生潰瘍出血或穿孔。疼痛具有明顯的節(jié)律性，呈周期性發(fā)作，與非孕期相同。疼痛多為燒灼痛或鈍痛。
(2)噯氣、反酸：因胃酸分泌增加及消化功能紊亂所致，DU患者往往更加明顯。
(3)惡心、嘔吐：潰瘍活動(dòng)期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐后其癥狀可緩解，孕早期上述癥狀可與妊娠反應(yīng)混淆。
2.體征 潰瘍病患者可因消化功能紊亂，潰瘍出血而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、面色蒼白等現(xiàn)象。局部體征多有上腹部局限性壓痛，GU的壓痛在劍突下偏左，DU的壓痛在劍突下偏右。在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)可有相應(yīng)的體征，但并發(fā)穿孔時(shí)腹膜刺激征可不明顯，僅表現(xiàn)輕度腹脹，上腹部相當(dāng)于潰瘍所在部位有腹部輕壓痛和腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)引起注意。
【診斷】
PU引起的暖氣、反酸、惡心、嘔吐等癥狀容易誤診為妊娠反應(yīng)，PU患者可有上腹部壓痛，但妊娠期上腹部壓痛亦可見(jiàn)于子宮及其附件甚至高位闌尾等處病變;PU發(fā)生并發(fā)癥是出現(xiàn)的體征，對(duì)診斷有幫助，擔(dān)妊娠期PU并發(fā)穿孔常無(wú)腹膜刺激癥;PU并發(fā)出血引起缺鐵性貧血，容易誤為妊娠期營(yíng)養(yǎng)缺乏所致，如糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)考慮PU并發(fā)出血;PU并發(fā)幽門梗阻發(fā)生嘔吐。
詳細(xì)了解其病史時(shí)診斷的基礎(chǔ)，根據(jù)患者有慢性病程、周期性發(fā)作、發(fā)作期和緩解期相交替的節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或制酸藥物緩解等典型癥狀不難診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，需通過(guò)鋇餐X線和內(nèi)鏡檢查才能建立，后者價(jià)值更優(yōu)。部分患者亦可僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的上腹隱痛不適，臨床上孕婦就診時(shí)首先須區(qū)別是潰瘍病的癥狀還是正常妊娠反應(yīng)或反流性食管炎癥狀。
妊娠合并消化性潰瘍的診斷
妊娠合并消化性潰瘍的檢查化驗(yàn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 合并消化道出血者，可有貧血，大便隱血陽(yáng)性;非侵入性實(shí)驗(yàn)室檢查13C-14C-尿素呼氣試驗(yàn)以及Hp血清學(xué)試驗(yàn)可協(xié)助診斷。
2.HP檢測(cè) HP感染的診斷已經(jīng)消化性潰瘍的常規(guī)檢查項(xiàng)目，HP的感染率在活動(dòng)性DU中達(dá)85%-95%，而GU中達(dá)80%-90%。
3.糞便隱血檢查 潰瘍活動(dòng)期，糞隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)積極治療，多在1-2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。
4. X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查 X線鋇餐透視或上消化道內(nèi)鏡對(duì)妊娠合并消化道潰瘍有確診價(jià)值。但前者對(duì)孕婦和胎兒有不利影響，不宜常規(guī)使用。如臨床癥狀不典型或合并上消化道出血時(shí)，可先使用鎮(zhèn)靜劑或咽部黏膜麻醉后，給予胃纖維鏡明確診斷，可使孕婦痛苦減輕。合并穿孔者，B超可顯示腹腔內(nèi)氣體和液體回聲，是診斷胃腸道穿孔的間接征象。對(duì)于癥狀不典型或特別嚴(yán)重，抗酸藥物無(wú)效或并發(fā)上消化道出血時(shí)應(yīng)用小兒型可彎曲式內(nèi)鏡進(jìn)行檢查較安全并可確診。檢查前給予小量鎮(zhèn)靜劑、咽部粘膜麻醉、選用小兒型可彎曲式內(nèi)鏡，是安全和無(wú)痛苦的。
妊娠合并消化性潰瘍的鑒別診斷
須鑒別的外科急腹癥如：膽囊炎、急性闌尾炎、胰腺炎、膽石癥、腸系膜血栓形成等。一般來(lái)說(shuō)，疼痛開(kāi)始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致，如急腹痛由一點(diǎn)開(kāi)始然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)性臟器破裂或空腔臟器穿孔，膽道疾病或胰腺炎常有放射痛或牽涉痛，患者在潰瘍出血、穿孔前既往的潰瘍癥狀常復(fù)發(fā)或加重，并有情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、暴飲暴食等誘發(fā)因素。
妊娠合并消化性潰瘍的并發(fā)癥
近年來(lái)，治療消化性潰瘍的有效藥物不斷問(wèn)世及抗Hp治療的普遍開(kāi)展，使消化性潰瘍的并發(fā)癥已少見(jiàn)，特別在妊娠期由于大多數(shù)患者潰瘍病癥狀完全消失或明顯緩解，故臨床上妊娠期出現(xiàn)潰瘍出血、穿孔及幽門梗阻并發(fā)癥者更為少見(jiàn)，但在妊娠晚期及產(chǎn)褥期由于體內(nèi)激素水平的變化可使患者癥狀加重，在過(guò)度疲勞、精神因素、飲食不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素作用下可出現(xiàn)并發(fā)癥。
1.上消化道出血 是消化性潰瘍病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為潰瘍病患者的15%，以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較多見(jiàn)，出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，輕者表現(xiàn)為黑便(出血50～100ml，即可出現(xiàn)黑便)，重者出現(xiàn)嘔血，1次量出血可出現(xiàn)休克癥狀，腹部體征不典型，可有輕度腹脹，上腹部潰瘍出血部位有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。如12h內(nèi)出血超過(guò)總血容量的30%，可危及孕婦和胎兒的生命。妊娠PU并發(fā)大量出血時(shí)外科手術(shù)比內(nèi)科治療安全。
2.幽門梗阻 潰瘍周圍組織炎癥性充血、水腫或反射性引起幽門痙攣而引起，其主要癥狀為腹痛及嘔吐，嘔吐次數(shù)不多，常1～2天1次，1次嘔吐量大，嘔吐物含12h以上未消化的食物殘?jiān)仕岢粑叮雇窗殡S梗阻癥狀發(fā)生，有上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，患者食欲減退有消瘦、貧血慢性病容，檢查上腹膨隆，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水聲，根據(jù)潰瘍病史及嘔吐特點(diǎn)即可診斷幽門梗阻，空腹胃管抽吸食物殘?jiān)橐毫?gt;200ml可有助于診斷。幽門梗阻常常經(jīng)保守治療后癥狀消失。應(yīng)經(jīng)鼻胃持續(xù)抽吸胃液并給予抗酸藥或組胺H2受體拮抗劑。保守治療無(wú)效者考慮手術(shù)。
3.潰瘍穿孔 檢查上腹部有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎癥狀，腸鳴音減弱、消失，如延誤治療則可出現(xiàn)感染性休克癥狀。在孕婦站立或半臥位時(shí)，叩診肝濁音界縮小或消失，X線透視或B超檢查見(jiàn)膈下游離氣體，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。妊娠期PU并發(fā)穿孔的病死率很高部分原因是由于癥狀不典型使確診困難，另外腹膜刺激可能不明顯，穿孔癥狀常可誤為妊娠本身所致。有人報(bào)道死于妊娠期PU穿孔17例，四前只有3例確診。有人綜合報(bào)道PU穿孔31例，絕大部分死亡。因此需要擬定一個(gè)高度懷疑妊娠期Pu并發(fā)穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取早期手術(shù)。妊娠晚期因PU并發(fā)癥需行胃手術(shù)時(shí)，要考慮腹產(chǎn)。其目的：①剖腹產(chǎn)術(shù)后為胃提供充分的上腹部手術(shù)野;②預(yù)防胃手術(shù)可能引起孕婦低血氧而致胎兒死亡。
妊娠合并消化性潰瘍的預(yù)防和治療方法
消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理一社會(huì)因素對(duì)發(fā)病起著重要作用，因此樂(lè)觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過(guò)度緊張和過(guò)勞。
妊娠合并消化性潰瘍的中醫(yī)治療
據(jù)《溫土毓麟加減治療妊娠合并消化性潰瘍療效觀察》一文中指出加減溫土毓麟湯對(duì)于妊娠合并消化性潰瘍有明顯的療效，藥方為：巴戟天20g、覆盆子18g、太子參、白術(shù)、山藥、白芍、海螺蛸各15g、蘇梗、百合、茯苓、陳皮各10g、郁金、當(dāng)歸、甘草各6g，每日劑，水煎取汁150ml,日分兩次，小口溫服。
妊娠合并消化性潰瘍的西醫(yī)治療
妊娠合并消化性潰瘍治療的目標(biāo)是消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。治療原則需注意整體治療和局部治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。具體措施包括：
1.一般治療 建立規(guī)律的生活飲食制度，充分休息，保持精神愉快，少食多餐，給予易消化的飲食，避免發(fā)病和復(fù)發(fā)誘因。
2.藥物治療
(1)抗酸藥：可中和胃酸，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，為妊娠期消化性潰瘍的一線藥物。目前常用者為氫氧化鋁和氫氧化鎂合劑，每次～30ml，于三餐后1h、3h及睡前各服1次。目前尚無(wú)抗酸藥致畸的可靠證據(jù)，妊娠中、晚期使用抗酸藥是安全的。
(2)增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)藥：如硫糖鋁、鉍劑，可與潰瘍面滲出物相結(jié)合形成保護(hù)膜，使?jié)儾皇芪杆岷?a href="/w/%E8%83%83%E8%9B%8B%E7%99%BD%E9%85%B6" title="胃蛋白酶">胃蛋白酶侵蝕。于三餐前1h和睡前各服1次，每次g。妊娠期和哺乳期可用，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響。
(3)抑制胃酸的藥物：H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁等組胺H2受體拮抗劑可于三餐后或睡前服用，劑量分別為西咪替丁200mg，3次/d，睡前加服400mg;雷尼替丁150mg，2次/d，或每晚睡前服用300mg。4～8周為1個(gè)療程。兩種藥物對(duì)胎兒的影響目前尚不清楚，最好只用于妊娠中、晚期伴有嚴(yán)重的反流性食管炎或?qū)顾崴幬餆o(wú)效的患者。因本類藥物從母乳中排出，所以用藥期間不宜哺乳。
(4)根除HP藥 如甲硝唑甲硝唑國(guó)內(nèi)已多用于抗Hp的聯(lián)合治療。但據(jù)國(guó)內(nèi)藥理學(xué)家報(bào)道，甲硝唑?qū)?a href="/w/%E5%95%AE%E9%BD%BF%E7%B1%BB%E5%8A%A8%E7%89%A9" title="嚙齒類動(dòng)物" class="mw-redirect">嚙齒類動(dòng)物有致癌作用，對(duì)細(xì)菌有致突變作用，這些作用臨床意義未明，但對(duì)該藥似應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，妊娠早期應(yīng)禁用。妊娠期消化性潰瘍出血可用輸血療法。但如有部分胃切除的緊急指征，雖在妊娠期亦非禁忌。如潰瘍急性穿孔，早期診斷與外科手術(shù)治療，以及等待康復(fù)后經(jīng)陰道分娩，是婦兒存活的最佳機(jī)會(huì)。妊娠期潰瘍急性穿孔時(shí)，孕婦發(fā)生急性腹痛，腹肌緊張與休克，頗易誤診為胎盤早剝或子宮破裂。
3.藥物維持治療
對(duì)于原因可查的妊娠合并消化性潰瘍，如藥物性、應(yīng)激性、HP感染性消化潰瘍消除病因，進(jìn)藥物治療后的潰瘍很少?gòu)?fù)發(fā)，可停藥觀察，到時(shí)再一下情況應(yīng)維持藥物治療：①手術(shù)復(fù)發(fā)性潰瘍;②以穿孔為首發(fā)癥或只做單純修補(bǔ)術(shù)者;③必須同時(shí)服用NSAIDs、皮質(zhì)激素及抗凝劑者。
維持藥物治療的方式：①連續(xù)性維持治療，即潰瘍愈合后劑量的一半;②間歇全程給藥：即癥狀出現(xiàn)時(shí)給4-8周的全治療量;③癥狀性自我療法：癥狀出現(xiàn)時(shí)給藥，癥狀消失時(shí)停藥。
4.手術(shù)治療 僅用于合并出血或穿孔的患者，手術(shù)方式有胃大部切除等徹底性潰瘍手術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)或貫穿縫扎潰瘍止血術(shù)。
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