左半肝切除術(shù)
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左半肝切除術(shù)較常應(yīng)用特別是對(duì)左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石。切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會(huì)損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個(gè)肝葉回血的肝中靜脈。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.肝腫瘤
良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫）和惡性腫瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性肝癌僅在非彌漫型的早期，無(wú)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，無(wú)惡病質(zhì)，無(wú)明顯黃疸、腹水、浮腫、門靜脈高壓時(shí)才可切除，繼發(fā)性肝癌僅在原發(fā)灶可獲根治及轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)局限時(shí)才可切除。
2.肝外傷
肝內(nèi)較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應(yīng)，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴(yán)重挫裂傷，單純縫合修補(bǔ)不能控制出血或已有嚴(yán)重感染者。
3.肝膿腫
并存嚴(yán)重出血和長(zhǎng)期共存治療不愈的慢性堅(jiān)壁肝膿腫，在條件許可時(shí)，可行肝切除術(shù)。
4.肝內(nèi)膽管結(jié)石
局限于一葉的肝內(nèi)結(jié)石，病變嚴(yán)重，造成肝葉萎縮者。
5.膽道出血
因惡性腫瘤侵蝕、肝內(nèi)血管破裂或肝內(nèi)局限性感染引起膽道出血不止時(shí)，可行肝切除出血，并去除病因。
6.肝包囊蟲病
禁忌癥
對(duì)肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對(duì)肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。估計(jì)手術(shù)中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術(shù)中施行腹腔內(nèi)降溫。
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位。
2.切口 一般采用上腹正中切口，必要時(shí)可向左上方延長(zhǎng)，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者[圖1 ⑴]。
3.分離左半肝 在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。先切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，利用其肝側(cè)殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離。
4.處理第1肝門的肝門脈管 分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時(shí)為了防止切除肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或導(dǎo)尿管套入肝蒂脈管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：
⑴鞘外結(jié)扎法：即在Glisson鞘外一并結(jié)扎左肝管、肝左動(dòng)脈和門靜脈左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。分離時(shí)勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側(cè)2cm左右處，用粗絲線結(jié)扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實(shí)質(zhì)全部離斷后，再驗(yàn)證一下所結(jié)扎的左干是否正確無(wú)誤。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎。
⑵鞘內(nèi)分別結(jié)扎法：當(dāng)肝門脈管有異常走行時(shí)，需將Glisson鞘分開，分別結(jié)扎左肝管、肝左動(dòng)脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動(dòng)脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標(biāo)志。
5.處理第2肝門的肝左靜脈 第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時(shí)，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關(guān)系，有時(shí)肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時(shí)肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應(yīng)注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清。用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門。
6.離斷左半肝 沿肝中靜脈左側(cè)緣0.5cm處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾后切斷、結(jié)扎。在此過程中切勿損傷肝中靜脈主干。再?gòu)母蔚?a href="/w/%E8%84%8F%E9%9D%A2" title="臟面">臟面前緣向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈍性分離，最后切斷門靜脈左支，完全離斷左半肝。肝斷面的血管和肝管應(yīng)一一用細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血。
7.網(wǎng)膜覆蓋肝斷面 因左半肝切除術(shù)已將肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜縫合覆蓋，既預(yù)防腸粘連，又有助于止血。如仍有出血，應(yīng)在創(chuàng)緣用褥式縫合止血。檢查無(wú)滲血或漏膽汁后，于左半肝窩及網(wǎng)膜孔處各置一香煙引流或雙腔管引流，再逐層縫合腹壁。
1.病史中應(yīng)注意有無(wú)肝癌轉(zhuǎn)移引起的腰背痛；體檢時(shí)注意有無(wú)肺轉(zhuǎn)移、腹水和惡病質(zhì)等。此外尚需作必要的術(shù)前檢查，如肝功能檢查、超聲波或CT檢查、放射性同位素掃描以及胎兒甲種球蛋白檢查等。
2.改善病人一般情況的治療。除了應(yīng)用各種維生素外，術(shù)前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有貧血，可給予鐵劑。最好能達(dá)到白蛋白與球蛋白比例不倒置，膽紅素不超過1mg%，凝血酶原時(shí)間不小于505。術(shù)前數(shù)日可酌情輸1～2次鮮血，每次ml，以增強(qiáng)全身抵抗力，改善凝血功能。
3.術(shù)前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預(yù)防術(shù)后感染或肝昏迷。
4.根據(jù)肝切除范圍，酌量準(zhǔn)備新鮮血液，備術(shù)中應(yīng)用。
術(shù)中
術(shù)后處理
1.肝部分切除術(shù)的病人，應(yīng)注意出血、休克、缺氧、少尿等情況，采取必要的預(yù)防措施。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正。多次小量輸血對(duì)預(yù)防和糾正低蛋白血癥頗為重要。使用抗生素、維生素、保肝藥物和充分給氧，也很重要。
2.腹腔內(nèi)的香煙引流或雙腔管負(fù)壓引流可在術(shù)后3～5日拔出，如出現(xiàn)膽汁或滲血較多，則宜多留置數(shù)日。術(shù)后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素進(jìn)入腹腔，每日g或甲硝唑等藥物。輕度感染一般注入3～5次即可，如感染嚴(yán)重，則應(yīng)擴(kuò)大引流。
3.肝切除術(shù)切口較長(zhǎng)，可在術(shù)后9～10日拆線。
注意事項(xiàng)
1.有時(shí)肝右前葉門靜脈支起源于門靜脈左支橫部，因此在切斷門靜脈左支時(shí)，應(yīng)先檢查清楚，如發(fā)現(xiàn)此情況，應(yīng)在右前葉門靜脈支起源的遠(yuǎn)端結(jié)扎切斷。
2.肝門粘連嚴(yán)重或左半肝巨大腫瘤，左半肝脈管不能顯露時(shí)，可間歇阻斷肝門血流，切開附近肝實(shí)質(zhì)，顯露和處理脈管。每次阻斷時(shí)間不超過15分鐘，必要時(shí)可分次阻斷。
3.如肝惡性腫瘤體積大，血運(yùn)豐富，與周圍組織粘連緊密，分離左半肝時(shí)會(huì)引起大量出血者，應(yīng)提前處理肝門，控制出血后再分離肝周圍組織。
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