急性出血壞死型胰腺炎
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急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼續發展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹膜后間隙大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發展急劇，并發癥多，死亡率很高。
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臨床表現
患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現移動性濁音，并發膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疽。后期出現黃疽應考慮并發胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預后不佳表現，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關。
輔助檢查
①血尿淀粉酶可有持續升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降，其值＜1.74mmol/L(7mg%)則預后差。血糖增高，出現糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。
③B型超聲檢查可見胰腺腫大，內部光點反射稀少。CT顯示胰腺彌漫性增大，外形不規則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。CT根據胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值 。
診斷
根據典型的臨床表現和實驗室檢查，常可作出診斷。根據典型的臨床表現和實驗室檢查，常可作出診斷。重癥胰腺炎除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標準，且具有局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。由于重癥胰腺炎病程發展險惡且復雜，研究者提出多種評分系統用于病情嚴重性及預后的預測，其中關鍵是在發病48或72小時內密切監測病情和實驗室檢查的變化，綜合評判。
區別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預后截然不同。有以下表現應當按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；②體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
鑒別診斷
消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。
膽石癥和急性膽囊炎
常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。
急性腸梗阻
腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。
心肌梗死
有冠心病史，突然發病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
主動脈夾層
急性出血壞死性胰腺炎除了應該與心肌梗死鑒別外，還需要鑒別主動脈夾層。主動脈夾層病人大多血壓升高，腹部背部針刺樣疼痛，劇痛，可有血淀粉酶升高，容易誤診。確診可用胸腹部CT。
治療措施
1.抗休克，糾正水電解質失衡
根據血生化檢測結果補充鉀、鈣、鎂。輸入全血及血漿，補足血容量，改善微循環，必要時加用正性收縮能藥物（多巴胺、多巴酰胺、異丙基腎上腺素）。
2.禁食，胃腸道外營養（TPN）
采用葡萄糖/氨基酸系統；非蛋白質熱與氮比例約為150～200∶1，熱卡146～188kJ/kg(35～45kcal/kg)，補液量30～45ml/kg。
術后即開始給予5-氟尿嘧啶250mg溶于500ml液體中靜脈滴入，連續5～7天。福埃針（EOY)100～200mg,1～3次/日，5～7日。
4.抗感染
感染菌常為需氧與厭氧菌混合感染，如腸球菌、大腸桿菌、類產堿桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌屬、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭菌等。選用氯林可霉素，嗶哌青霉素，甲硝唑。必要時作血培養及藥敏試驗。
5腹腔灌洗
穿刺置管腹腔灌洗，24小時內灌洗平衡鹽溶液12～24L，以減少中毒癥狀。
6.手術治療
(1)適應證：診斷尚不能肯定但有急性腹膜炎；急性胰腺炎出現休克或同時伴有膽道結石、膽道蛔蟲，急性化膿性膽管炎，阻塞性黃疸，胰腺膿腫，胰腺假性囊腫者。
(2)手術時機：經積極治療若腹痛腹脹，中毒癥狀加重，腹腔穿刺出血性滲液，即應手術，手術時間愈早，死亡率愈低。
(3)手術方式：病程早期主要為引流和清除壞死組織，后期主要為處理胰腺和胰外感染及并發癥。①病情重篤，情況差，不能耐受較大手術的患者，可行單純胰周及腹腔引流。②病情允許，行胰腺壞死組織清創引流術。③對胰腺部分或全胰切除應慎重。必要時行三個造口（探查性膽總管造瘺，減壓性胃造瘺，空腸營養性造瘺）。
預防
小兒急性胰腺炎比較少見，發病與胰液外溢入胰脈間質及其周圍組織有關。現多認為與病毒感染、藥物、胰分泌管阻塞以及某些全身性疾病或暴飲暴食有關。至少半數以上是由腮腺炎病毒或上腹部鈍傷引起，仍有30%病例找不到病因。有關資料認為急性胰腺炎有著急性微循環障礙的病理生理過程。
急性胰腺炎五般經過非手術療效約3～7天后，癥狀消失，逐漸痊愈。出血型、壞死型胰腺炎則病情嚴重，病程較長，可因休克死亡，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫。
參看
參考文獻
- 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編
- 《希氏內科學》第22版
- 重癥急性胰腺炎診治指南.《中華外科雜志》 ISTIC PKU -2007年11期中華醫學會外科學分會胰腺外科學組
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