急診醫(yī)學/消化道出血的治療
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一、迅速補充血容量
大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應首先補充血容量。在著手準備輸血時，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液，因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行。當收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下時，輸液、輸血速度要適當加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa(30mmHg)；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復正常(5～13cmH2O)。
二、止血
應針對不同的病因，采取相應的止血措施。
1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁(Ranitidine)等，已在臨床廣泛應用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次mg，每8h一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日一次。
2．灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時可重復3～4次。應激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。
3．內(nèi)鏡下止血法
（1）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。動物實驗證明，其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。
（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應用止血率為94%。
（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導致遲發(fā)性大出血等。
（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。
（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。國外報道用J型水夾止血有效率70%以上。
（6）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4u/min。止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。
（二）食管靜脈曲張出血的治療
1．氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa(35～40mmHg)，使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時尤易發(fā)生。為防止意外，應加強監(jiān)護，床頭置一把剪刀，隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。
氣囊填塞對中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對大出血可作為臨時應急措施。止血有效率在40%～90%不等。
2．垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達到止血的目的。對中、小量出血有效，大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時要慎重。當有腹痛出現(xiàn)時可減慢速度。
3．內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張在急性出血時做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。
胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。
4．抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴重肝病時常合并應激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。
三、手術(shù)治療
在消化道大出血時做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。
（麥燦榮）
參考文獻
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