核與化學(xué)損傷/復(fù)合傷診斷
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| 核武器與化學(xué)武器損傷 |
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一、早期分類
（一）受傷史
了解與估計(jì)核武器當(dāng)量、爆炸方式和爆心位置，推算出殺傷區(qū)范圍和可能發(fā)生復(fù)合傷的類型。仔細(xì)了解傷員在核爆炸當(dāng)時(shí)的位置，有無(wú)屏蔽和防護(hù)？是否看到爆炸景象或聽(tīng)到爆炸聲響？曾否被拋擲、撞擊、擠壓和掩埋？在殺傷區(qū)停留的時(shí)間，特別是在重沾染區(qū)停留時(shí)間和活動(dòng)情況，怎樣撤離殺傷區(qū)的？這些情況將有助于間接推測(cè)可能發(fā)生的損傷。
（二）傷員周圍環(huán)境
不同的沖周波超壓和動(dòng)壓，不僅可以使人員造成不同程度的損傷，而且對(duì)建筑物、工事、兵器等物體也可造成不同等級(jí)破壞。因此，可以根據(jù)傷員周圍一些物體的破壞情況來(lái)推測(cè)人員可能發(fā)生的沖擊傷（表9-2）。
表9-2 造成物體破壞的沖擊波超壓值和造成人員沖擊傷的超壓值（kg/cm2）
| 觀察對(duì)象 | 輕微破壞 | 中等破壞 | 嚴(yán)重破壞 |
| 低層磚木混凝土樓房 | 0.06 | 0.18 | 0.40 |
| 單層磚木民房 | 0.06 | 0.09 | 0.15 |
| 無(wú)被覆露天塹壕 | 0.58 | 0.98 | 1.28 |
| 載重汽車 | 0.15～0.32 | 0.44～0.62 | 0.91～1.09 |
| 人員沖擊傷 | 輕度 0.2～0.3 |
中度 0.3～0.6 |
重度 0.6～1.0 |
（三）體表傷情
三種瞬時(shí)殺傷因素所造成的各種損傷的程度是互相有聯(lián)系的，可從比較容易診斷的燒傷情況，間接推測(cè)可能發(fā)生的放射損傷和內(nèi)臟沖擊傷。對(duì)暴露人員來(lái)說(shuō)，小型核武器爆炸時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有某種程度的燒傷，就要考慮可能發(fā)生同等程度或更重一些的沖擊傷和放射損傷。當(dāng)量越小，復(fù)合的放射損傷就越重。中型核武器爆炸時(shí)，燒傷程度和沖擊傷大致相近或燒傷要重一些。大型核武器爆炸時(shí)，燒傷程度將比沖擊傷重1～2級(jí)。當(dāng)傷員在防護(hù)屏蔽條件下，因所發(fā)生的燒傷大多火焰燒傷，情況比較復(fù)雜。
體表燒傷和外傷易于察見(jiàn)，診斷的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于是否復(fù)合放射損傷和內(nèi)臟沖擊傷。以下癥狀和體征有助于復(fù)合傷的早期診斷：
1．大面積燒傷而無(wú)明顯的放射病早期癥狀，可能是以燒傷為主的復(fù)合傷。
2．燒傷伴有耳鳴、耳痛、耳聾、咳嗽或有泡沫血痰、可能是燒沖復(fù)合傷。
3．傷后有惡心、嘔吐、腹瀉，同時(shí)有燒傷和沖擊傷的癥狀，可能是放燒沖復(fù)合傷。如還伴有共濟(jì)失調(diào)、頭部搖晃、抽搐等中樞神經(jīng)癥狀，可考慮為腦型放射復(fù)合傷。
4．整體傷情表現(xiàn)比體表燒傷或外傷要嚴(yán)重，應(yīng)考慮是否復(fù)合放射損傷或內(nèi)臟沖擊傷。
（五）外周血象變化
以放射損傷為主的復(fù)合傷，白細(xì)胞數(shù)有不同程度的下降，受照劑量越大，白細(xì)胞數(shù)下降越快、越低。以燒傷為的主復(fù)合傷，白細(xì)胞數(shù)一般呈增高反應(yīng)，傷情危重者也可出現(xiàn)白細(xì)胞下降，但中性粒細(xì)胞一般不減少（表9-3）。
表9-3 幾種復(fù)合傷的外周血白細(xì)胞數(shù)變化
| 傷類 | 白細(xì)胞總數(shù) | 淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù) | 中性粒細(xì)胞百分率 |
| 放燒沖 | 減少 | 減少 | 減少 |
| 燒放沖 | 增加 | 減少 | 不減少 |
| 燒沖 | 增加 | 不減少 | 增加 |
| 危重的燒沖或燒放沖 | 減少 | 減少 | 不減少 |
參考傷后第3天淋巴細(xì)胞數(shù)和第6天白細(xì)胞數(shù)的變化，可以估計(jì)放燒沖復(fù)合傷的嚴(yán)重程度（表9-4）。
表9-4 不同程度放燒沖復(fù)合傷的白細(xì)胞數(shù)變化
| 傷情 | 傷后3天淋巴細(xì)胞數(shù)（×109/L） | 傷后6天白細(xì)胞數(shù)（×109/L） |
| 輕度 | ＞1.0 | 無(wú)明顯變化 |
| 中度 | 0.5～1.0 | ＞3.5 |
| 重度 | 0.3～0.5 | 2.0～3.5 |
| 極重度 | ＜0.3 | ＜2.0 |
二、臨床診斷
（一）癥狀和體征
復(fù)合傷的臨床診斷是根據(jù)復(fù)合中度以上損傷常產(chǎn)生相互加重傷情的特點(diǎn)，在識(shí)別單一傷種類和傷情的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。因此，主要損傷的重要癥狀和體征就成為診斷的依據(jù)。但應(yīng)掌握單傷復(fù)合后傷情規(guī)律的變化。在嚴(yán)重?zé)齻闆r下，血便和柏油便均不能作為診斷放射損傷的特異性癥象，因?yàn)閲?yán)重?zé)齻部梢鹧愫桶赜蜆颖恪４藭r(shí)，應(yīng)根據(jù)其它征象綜合判斷放射損傷的有無(wú)及其程度，此外，不管何類復(fù)合傷，在病程中如出現(xiàn)衰竭、拒食、柏油樣便或體溫下降等，都表明傷情重度以上，是疾病危重的表現(xiàn)。
（二）血象和生化指標(biāo)
1．重癥放射復(fù)合傷白細(xì)胞總數(shù)降到很低，淋巴細(xì)胞可以從外周血中消失；重癥燒傷復(fù)合傷也見(jiàn)不到白細(xì)胞數(shù)增加。
2．燒沖復(fù)合傷時(shí)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）的升高程度與傷情比較一致。重度以上傷情大多有明顯升高。傷后1天SGOT超過(guò)300單位多為極重度傷情。而中度傷情可見(jiàn)無(wú)明顯變化。
3．極重度燒沖復(fù)合傷時(shí)，血中非蛋白氮（NPN）顯著升高。傷后3天平均為傷前的276％。NPN的極度升高表明傷情嚴(yán)重，腎臟可能發(fā)生腎小球缺血病變。
4．極重度傷情的燒沖復(fù)合傷，二氧化碳結(jié)合力迅速降低。傷后3天內(nèi)降至14mmol/L以下者，說(shuō)明傷情嚴(yán)重。
（三）特殊檢查
1．心電圖：燒沖復(fù)合傷時(shí)心電圖變化的機(jī)率較高，如P波增高、低電壓、ST段移位及倒置等。這些變化在一定程度上反映心臟及肺臟病變，但屬非特異性，可作為判斷整體傷情嚴(yán)重程度的參考。
2．肺分流量和氧分壓更敏感，在很大程度上可反映肺部損傷程度。嚴(yán)重肺損傷時(shí)，血氧分壓下降，對(duì)觀察傷情發(fā)展有一定參考。
3．影象檢查：X線檢查對(duì)診斷骨折、胸部沖擊傷（氣胸、肺出血和肺水腫等），腹部沖擊傷（氣腹等）、呼吸道燒傷和異物的定位等有特殊價(jià)值。
4．其它：肺沖擊傷時(shí)，也可做超聲波檢查；顱胸?fù)p傷時(shí)，腦電圖、腦血流圖都可提供參考，必要時(shí)可進(jìn)行腰穿測(cè)腦壓和檢查腦脊液。
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