消化系統放射性核素檢查
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消化系統放射性核素檢查(radionuclide studies of digestive system)，將含有放射性核素的示蹤劑或顯像劑經靜脈注射或口服引入消化系臟器，通過體表探測它們發出的γ射線來測定臟器功能或顯示臟器形態的一類臨床檢查方法。其中肝靜態、肝血流、肝血池和親腫瘤顯像對肝內占位性病變的良惡性鑒別診斷，比超聲檢查和CT有較高的特異性。肝膽顯像對診斷急性膽囊炎有很高的準確性，也是監測移植肝的最佳方法。異位胃粘膜顯像是一種無創性檢查方法。消化道通過時間和排空率測定、胃食管逆流和腸胃逆流測定都具有簡便、無創性、符合生理、有效和定量等突出優點。所有方法皆無副作用，病人接受的輻射劑量明顯低于一般X射線檢查。
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肝靜態顯像
直徑為 0.02～1.5μm的顆粒注入靜脈后，體內的單核吞噬系統將它們作為異物而吞噬掉。單核吞噬系統主要集中在肝、脾和骨髓內。肝內的庫普弗氏細胞即屬單核吞噬系統。將直徑在此范圍的（99mTC）(99m锝)標記的硫化锝膠體等注入靜脈，約90％被吞噬在肝內，即90％的放射性集中在肝臟，用掃描機或γ照相機可以獲得質量很好的整體肝影像(圖1)，用放射性核素計算機斷層照相機可以獲得肝各層面的影像。
肝顯像可用于了解肝臟的位置、形態和大小，主要用于發現肝內的占位性病變。無論是肝臟種瘤、囊腫、膿瘍或海綿狀血管瘤，因破壞或擠壓占據了肝臟的一部分位置，該處庫普弗氏細胞減少或消失，硫化锝膠體減少或不能進入，在影像上呈現為局部放射性減低或缺損區（圖2），借以可發現肝內直徑大小2～3cm的病變，準確率在90％左右。本法與超聲和CT相較，有在顯示整體肝影像的基礎上顯示病變而不易漏診重要病變的優點，但不能鑒別囊性和實性病變，在鑒別實性病變的良惡性質方面，三種方法皆不理想，需加作肝血流和血池顯像、肝瘤陽性顯像、血清甲胎蛋白(AFP)，并結合臨床情況作出定性判斷。
肝血流和血池顯像
能將停留在血流中的放射性顯像劑，如99mTC標記的紅細胞，快速注入靜脈，用γ照相機在上腹部逐秒連續攝影，可得到放射性物質隨血流從腹主動脈經肝動脈灌注到肝臟血床的動態影像。由于肝臟的血只有一小部分來源于肝動脈，故動脈灌注的肝影較鄰近的脾和腎影淡（脾和腎的血液全部來源于動脈灌注）。數秒鐘后，99mTC紅細胞隨門靜脈的血來到肝臟，肝影才逐漸增濃。由于肝內總血量（稱血池）明顯地多于鄰近組織和器官（心臟除外），肝血池影像可以清楚顯示。原發性肝癌的血液來源于肝動脈灌注，單位體積內的血量與正常肝組織近似，因此病變處（肝靜態顯像的放射性減低區）多可看到明顯的動脈灌注影像，而血池影像與鄰近正常肝組織相似，即原來的減淡區消失（稱“填充”）。肝轉移癌多無此種特點，絕大多數肝臟海綿狀血管瘤的血液來源于門靜脈，因此病變處不見動脈灌注顯像，只有極少數病例可見動脈灌注顯像，但它們的共同特點是含血量明顯增加，含有放射性物質的血液與原來存在于血管瘤內的血液逐漸混勻，經過一段時間（如1小時或3小時）放射性物質在瘤內的量會明顯地高于正常肝組織，原來肝靜態顯像的放射性減低區呈現明顯的放射性濃影，這種現象稱“過度填充”，是海綿狀血管瘤的特征（圖3），也是診斷該病的可靠依據，優于CT和超聲檢查。利用放射性核素斷層顯像，可診斷直徑為1.5cm左右的血管瘤。當然有一部分血管瘤全部機化，含血量不增加甚至減少，則不會有此特殊表現。其他良性病變，既無明顯的動脈供血，含血量又低于正常肝組織，因此不出現動脈灌注影像，病變處仍為放射性低區，稱“不填充”。
親腫瘤顯像
檸檬酸67Ga(67鎵)有親腫瘤的特性，靜脈注入后，惡性腫瘤處67Ga濃聚，表現為放射性增濃。這種檢查法對原發性肝癌的靈敏度約80％。肝膿瘍也呈現同樣影像，結合超聲檢查和臨床表現，不難與肝癌鑒別。其他良性病變不濃聚 67Ga。某些由肝細胞吸收再經膽道排泄的放射性藥物可以被分化程度較高的肝癌細胞吸收，但因無正常的膽道，故排泄不出去，因此當正常肝組織內的放射性物質已逐漸經正常膽道排出去，肝癌處存留的放射性物質即顯示出來。初步報道這類方法對原發性肝癌的靈敏度約為80％。可利用肝癌的某些抗原（如甲胎蛋白）先制備大量的相應抗體，再用放射性碘或99mTC標記這些抗體，將這些標記抗體注入肝癌病人靜脈內，標記的抗體將與肝癌的抗原進行特異性的免疫結合，放射性核素由于這種結合而被“導向”地引入肝癌處，用掃描機或γ照相機可以顯示出肝癌的放射性濃影。這種方法稱為“放射免疫顯像”。目前技術已較為成熟，并有可能成為一種導向性放射性內照射腫瘤治療方法。以上諸法對診斷肝轉移癌無用或幫助不大。分化較好的甲狀腺癌、骨瘤、惡性嗜鉻細胞瘤和結腸癌的肝轉移灶可以分別濃聚 131I、99mTC -MDP、131I-MIBG和放射性碘或99mTC標記的結腸癌胚抗原(CEA)抗體，根據臨床情況，選擇這些方法可以診斷肝轉移癌及其來源。
肝膽顯像
99mTC標記IDA衍生物注入靜脈后，由肝細胞從血液中清除，然后排泌入膽道，再進入腸道而排出體外。用γ照相機在上腹部攝影，正常人在靜脈注入后10分鐘左右膽管內因已充滿99mTC-IDA而顯影，并可見到放射性開始進入十二指腸，15～20分鐘后膽囊顯影(圖4)。本法主要用于診斷急性膽囊炎。95％以上的急性膽囊炎患者伴有膽囊管機械性（結石、粘液塞、局部炎癥水腫）或功能性(運動功能障礙)完全梗阻，因此其肝膽顯像的特點是肝臟吸收99mTC-IDA良好，總膽管及十二指腸及時正常顯影，惟獨膽囊不顯影（圖5）。膽囊1小時內不顯影對急性膽囊炎的診斷靈敏度是97.6％，特異性是87.7％，總的診斷正確率為93.2％，若以4小時內不顯影為診斷標準，則特異性明顯提高到99.2％，總的正確率達97.6％，這主要是排除了慢性膽囊炎的干擾。慢性膽囊炎的膽囊內膽汁和沉積物淤積，膽囊運動功能不良和膽囊管管壁慢性炎性增厚，致使管腔狹窄，也常使放射性進入膽囊緩慢，造成膽囊在1小時內不能顯影，但因為不是完全性阻塞，所以經1～4小時多可逐漸顯影，這一點不同于急性膽囊炎。超聲檢查只能發現膽囊管的一部分結石性梗阻，難以發現急性炎性或功能性梗阻，加上檢查結果受檢查者經驗的影響較大，故它對急性膽囊炎的診斷正確性和可靠性較差而不穩定（60～80％）。因此在有條件的醫院，99mTC-IDA肝膽顯像當為急性膽囊炎（發病24小時或48小時以內）的首選診斷方法，特別是對臨床情況不典型者，本法對明確診斷予以及時正確治療有重要意義。慢性膽囊炎的肝膽顯像表現類型過多，本法對它的靈敏度和特異性都不夠高。
先天性膽道閉鎖不多見，出生后60天內進行手術治療效果相當好，否則即使手術，結局也很差。能否得到及時治療，關鍵在于與新生兒肝炎等內科疾患相鑒別而早期確診。超聲檢查并不理想。靜脈注入99mTC-IDA反若肝聚集放射性良好，追蹤至24小時仍不見放射性出現在腸道內，膽汁促排藥(如苯巴比妥)也不能使放射性出現在腸道，則對膽道閉鎖的診斷正確性可達95％左右。本法對成人黃疸原因鑒別診斷的價值遠不如此高。這是因為成人膽道機械性梗阻很少是真正的完全梗阻，血內膽紅素又相當高，肝細胞功能多已受損，很難用上述指標與肝炎等疾病所致的嚴重黃疸鑒別。
本法系無創性，第一次檢查即能全面了解移植肝的血管吻合、肝實質功能、膽道吻合和有無膽汁外漏等情況，是監測移植肝的最佳方法。
消化道通過時間和排空率測定
口服不被消化道吸收的放射性溶液或固體食物后，用γ照相機連續或間斷地攝取食管內、胃內或結腸各部位的放射性影像，可以測得溶液或食物通過消化道各部的情況。常以食管內放射性減少一半所需的時間（半排空時間，t1/2）作為食管通過時間的指標。正常人流食的t1/2為6秒左右。也可計算出不同時間(t)食管排空率(Et)。
同理，也可測得胃半排空時間t1/2和胃排空率，正常人流食t1/2為20分鐘左右，固體食物為80分鐘左右。有人也用本法測得正常人口服的流食到達升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸所需的時間分別為77、 94、 190、255和 255分鐘左右。這一方法已用于消化道機械性梗阻和運動功能障礙的研究，特別適用療效的定量判斷和調整消化道運動功能的新藥評價。
吞服含有放射性物質的不能被腸液消化的膠囊后，用γ照相機追蹤顯示放射性通過腸道的情況，若通過正常，可以排除腸道梗阻，若在局部長時間滯留，有助于診斷腸梗阻。滯留時間的長短可作為決定保守治療或手術治療的重要參考；滯留的部位可以準確提示手術切口的位置。
胃食管返流測定
口服不被胃壁吸收的放射性溶液300ml，再服20ml清水以沖下殘留在食管內放射性后，取仰臥位，γ照相機對準胃和食管，在胃區加壓，每增加20mmHg攝像一幀，凡食管內出現放射性影像者，表明有胃食管返流。根據食管內影像的長度和濃淡（可以定量）和出現返流時的加壓大小，可以區分返流的程度。本法現被公認為測定胃食管返流的靈敏可取的方法，極少數正常人可以有很輕的返流，表現為食管下端有很淡的放射性影像。本法可有助于分析食管炎和小兒慢性吸入性肺炎的原因，也便于觀察治療返流的效果。
腸胃返流測定
十二指腸液返流入胃，是慢性胃炎的重要原因之一。腸胃吻合術后，腸液返流入胃也是堿性胃炎和術后綜合征的主要原因。靜脈注入的99mTC-IDA經肝、膽排至腸腔，是絕好的腸液示蹤劑。用γ照相機追蹤攝胃部影像，若發現有放射性出現在胃區，是腸液返流入胃的明證，胃區的放射性影像從僅在胃竇附近部位的極淡顯影到極明顯的整個胃影出現可以分為輕、中、重三度，也可以進行定量測定腸胃返流指數(EGRI)：
99mTC-IDA總放射性一般以腸道內還未見到放射性時的肝膽內放射性代表。極少數正常人可以有輕度的返流(EGRI＜5％)。本法靈敏可靠，不僅用于返流診斷，并且便于病情追蹤和療效觀察。
異位胃粘膜顯像
先天性胃粘膜異位多發生在食管下段和小腸憩室（稱梅克爾氏憩室），胃腸手術偶爾可將胃粘膜置于腸壁。這些異位的胃粘膜可以發炎或潰瘍。小兒反復腹痛便血的原因之一即梅克爾氏憩室發炎和出血。胃粘膜有從血液中濃聚99mTC-高锝酸鹽的特性，而食管和腸道粘膜皆不能，因而在靜脈注射99mTC-高锝酸鹽之后用γ照相機對準腹部攝影，若有除胃影以外的固定持久的局部放射性影像出現，則該影像即為異位胃粘膜，診斷準確性在85％以上。
活動性消化道出血顯像
將99mTC標記的紅細胞或白蛋白注入靜脈，若消化道有活動性出血，標記的紅細胞或白蛋白將隨血流從出血灶進入腸腔。用γ照相機攝像，在正常的血管和血池部位之外發現放射性影像，結合臨床可診斷為活動性消化道出血，并可大致定位（圖6）。當出血量大于2～3ml/分，本法即可發現。一次注射后24小時內可反復攝像觀察。20世紀末改用99mTcSc（99m锝-硫膠體），因血管內的99mTcSc體很快被肝庫普弗氏細胞吞噬，就不存在腹部血管和血池影像的干擾，使0.1ml/min的出血量也可顯像。但因肝脾放射性影像太濃，不利于上消化道出血的探測。此法也不能在一次注射后反復攝像觀察，是為缺點。
脂肪消化吸收試驗
羧基碳以14C標記的脂肪在消化道被消化吸收后，在肝細胞內迅速脫羧，所釋放出來的14CO2從呼吸道排出。在受試者肝功能正常的情況下，測定14CO2排出量，可以反映消化道消化吸收脂肪的能力。14C- 三油酸甘油酯必須經過胰腺分泌的消化酶和膽鹽的消化作用水解為甘油和油酸后，才能被小腸粘膜吸收。14C-油酸則只需小腸粘膜功能正常即被吸收，不受胰酶的影響。因此，先后用14C-三油酸甘油脂和14C-油酸進行試驗，可以鑒別慢性胰腺炎所致的脂肪痢和小腸病變性脂肪痢。14C-三油酸甘油酯試驗時， 14CO2排出量低于正常，而14C-油酸試驗時，14CO2排出量正常者，其脂肪痢的原因是慢性胰腺炎。兩種試驗的14CO2排出量皆低下者，則原因是小腸病變，如局限性回腸炎、炎性腹瀉、小腸淋巴瘤、小腸淀粉樣變、壺腹區綜合征(惠普爾氏病)等，以及小腸部位切除后和胃結腸瘺等。本法也便于觀察病程和療效。
參考書目
王世真等：《核醫學與核生物學》，科學出版社，北京，1990。
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