病理學/肺外器官結核病
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肺外器官結核病除淋巴結結核是由淋巴道播散所致、消化道結核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結核可通過損傷的皮膚感染外，其他各器官的 結核病多為原發性肺結核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發展的結果。肺外病變多數只限于一個器官內，常見有腸、腹膜、腎、生殖系、腦膜、骨關節等臟器， 多呈慢性經過。
（一）腸結核病
腸結核病可分為原發性和繼發性兩型。原發性腸結核病很少 見，常發生于小兒，一般是因飲用帶有結核菌的牛奶而感染，并形成與原發性肺結核相同的原發綜合征（腸的原發性結核性潰瘍、結核性淋巴管炎及腸系膜淋巴結 炎）。絕大多數腸結核繼發于活動性空洞型肺結核病，因反復咽下含結核菌的痰液而引起。腸結核可發生于任何腸段，而以回盲部為其好發部位（約占85％），這 是因為該段淋巴組織最為豐富，結核桿菌易于通過腸壁淋巴組織侵入腸壁；加之食物停留在回盲部的時間較長，接觸結核桿菌的機會較多；這些因素均增加了結核病 在該區發病的機會。其他部位如空腸下段，回腸與結腸肝曲、脾曲等處也可發生結核病變。依其病變特點的不同可分為兩型：
1．潰瘍型結核菌侵入 腸壁淋巴組織引起結核結節形成，以后結節逐漸融合并發生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。由于細菌隨腸壁環形淋巴管播散，因此典型的腸結核性潰瘍多呈帶狀，其 長徑與腸軸垂直（圖18-11）。潰瘍邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質，其下為結核性肉芽組織。在腸的漿膜面每見纖維素和多數灰白色結核結節，連接 成串，這是結核性淋巴管炎所致。潰瘍愈合后常因疤痕形成和收縮引起腸腔狹窄。臨床上可有腹痛、腹瀉、營養障礙和結核中毒癥狀。
圖18-11 結核性腸潰瘍
潰瘍呈橫帶狀（半環形），其長徑與腸軸垂直
2．增生型較少見。特點為腸壁內有大量結核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄。粘膜可有淺在潰瘍或息肉形成（圖18-12）。臨床上表現為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹常可捫及包塊，易誤診為腸癌。
圖18-12 腸增生型結核
腸壁內有大量結核性肉芽組織和纖維組織顯著增生，使腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄
（二）結核性腹膜炎
結核性腹膜炎多見于青少年，通常所見之慢性結核性腹膜炎大多繼發于潰瘍型腸結核、腸系膜淋巴結結核或結核性輸卵管炎。由腹膜外結核灶經血道播散至腹膜者少見。可分為干、濕兩型，但通常所見多為混合型。
1．濕型 腹膜充血，其上密布無數結核結節（圖18-13），一般無腹膜粘連現象，或僅限于少數區域。腹腔內積存大量腹水，多呈草黃色，亦可為血性。病人常有腹脹、腹痛、腹瀉及中毒癥狀。
圖18-13 結核性腹膜炎
腹膜上滿布無數結核結節
2． 干型其特點為腹膜上除見結核結節外尚有大量纖維素性滲出物，機化后引起腹腔器官，特別是腸管間、大網膜、腸系膜廣泛緊密粘連。大網膜一般增厚、變硬和縮 短。腸系膜也顯著縮短。壞死嚴重者可在粘連的腸管之間或向腹外潰破形成瘺管。病人因腸粘連而出現慢性腸梗阻癥狀。腹上部可捫得一橫行塊狀物，為收縮粘連的 大網膜。并因腹膜增厚觸診時有柔韌感或橡皮樣抗力。
（三）結核性腦膜炎
結核性腦膜炎以小 兒多見，成人較少。主要由于結核桿菌經血道播散所致。在小兒往往是肺原發綜合征血行播散的結果，故常為全身粟粒性結核病的一部分；在成人除肺結核病外，骨 關節結核和泌尿生殖道結核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實質內的結核球液化潰破，大量結核菌進入蛛網膜下腔所致。
病理變化以腦 底最明顯。在腦橋、腳間池、視神經交叉及大腦外側裂等處之蛛網膜下腔內，有多量灰黃色混濁膠凍樣滲出物積聚。偶見比粟粒還小的灰白色結核結節（圖 18-14）。腦室脈絡叢及室管膜有時也可有結核結節形成。鏡下，蛛網膜下腔內炎性滲出物主要由漿液、纖維素、巨噬細胞、淋巴細胞組成，常有干酪樣壞死， 偶見典型結核結節形成。病變嚴重者可累及腦皮質而引起腦膜腦炎。病程較長則可發生閉塞性血管內膜炎，從而可引起多發性腦軟化。未經適當治療致病程遷延的病 例，由于蛛網膜下腔滲出物的機化而發生蛛網膜粘連，可使第四腦室上中孔和外側孔堵塞，引起腦積水。
圖18-14 結核性腦膜炎
腦基底部腦膜增厚，有散在的結核結節
（四）泌尿生殖系統結核病
1． 腎結核病 最常見于20～40歲。男性多于女性。多為單側性、雙側性腎結核的發病率約為10％。病變開始于腎皮、髓質交界處或乳頭體內。初為局灶性結核病變，病變繼 續擴大發展則發生干酪樣壞死，破壞腎乳頭而潰破入腎盂，成為結核性空洞。隨著病變在腎內擴大蔓延，形成多數結核空洞，最后可使腎僅剩一空殼（圖 18-15）。由于液化的干酪樣壞死物可隨尿液下行，常使輸尿管及膀胱感染。輸尿管粘膜可發生潰瘍和結核性肉芽組織形成，使管壁增厚、管腔狹窄，甚至阻 塞，結果常引起腎盂積水或積膿。膀胱三角區往往最先受累，形成潰瘍，以后可侵及整個膀胱，可引起膀胱壁纖維化，使膀胱容積縮小（膀胱攣縮）。膀胱的潰瘍和 纖維組織增生如影響到對側的輸尿管口，可使管口狹窄或失去正常的括約肌功能（關閉不全），造成對側健腎引流不暢，最終可引起腎盂積水。結核菌也可逆行感染 對側腎。
圖18-15 腎結核及輸尿管結核
腎實質內多數干酪樣壞死灶及空洞形成；輸尿管壁增厚，粘膜有多數結核結節及淺表潰瘍形成
臨床上，可因腎實質破壞而出現血尿。液化之干酪樣壞死物在排出時可形成膿尿，尿中可查見結核菌。此外尚有尿頻、尿急和尿痛。最初，這些癥狀是由于膿尿刺激膀胱所致，后來則是由于膀胱出現繼發性結核之故。
2． 生殖系統結核病男性生殖系統的結核病和泌尿系統結核病有密切關系。結核菌經過尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到輸精管、附睪，睪丸偶爾也可受累。經血 源感染引起之生殖系統結核病較少見。大多數病人雙側同時或先后發病。病變器官有結核結節形成和干酪樣壞死。男性生殖系統結核的癥狀主要由附睪結核引起，前 列腺和精囊結核多無明顯癥狀。病側附睪逐漸腫大，輕微疼痛或無痛，可與陰囊壁粘連，潰破后可形成長期不愈的竇道。
女性生殖系統結核多由血道或淋巴道播散而來，也可來源于鄰近器官結核病的直接蔓延，以輸卵管結核最多見，為女性不孕的原因之一。其次為子宮內膜，卵巢；子宮頸又次之。
（五）骨與關節結核病
骨、關節結核病多由血源播散所致，常見于兒童和青少年，因骨發育旺盛時期骨內血管豐富，感染機會較多。骨結核多侵犯脊椎骨，指骨及長骨骨骺（股骨下端和脛骨上端）等處。在關節結核中以侵犯髖、膝、踝、肘等關節多見。外傷可為發病誘因。
1． 骨結核病變常由松質骨內的小結核病灶開始，以后病變的發展可分兩型：比較多見者為干酪樣壞死型，主要表現為明顯的干酪樣壞死，破壞骨質而開成死骨。病變常 累及骨周圍的軟組織，引起干酪樣壞死和結核性肉芽組織形成。壞死物質液化后可在骨旁形成結核性膿腫，局部并無紅、熱、痛，故又有冷膿腫之稱。穿破皮膚后可 形成經久不愈的竇道。另一種為增生型，比較少見。主要形成結核性肉芽組織，病灶內之骨小梁漸被侵蝕、吸收和消失，但無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。以后病 灶可為結締組織包裹而靜止。
脊椎結核是骨結核中最常見者。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，少數見于頸椎。病變起于椎體，常發生干酪樣壞死，病 變發展可破壞椎間盤和鄰近椎體。由于病變椎體不能負重，發生塌陷而呈楔形，造成脊柱后凸畸形（駝背）（圖18-16）。若病變穿破骨皮質，可侵犯周圍軟組 織，干酪樣壞死物液化后可在局部形成結核性膿腫，或沿筋膜間隙向下流注，在遠隔部位形成“膿腫”。由于脊椎后凸和椎旁結核性肉芽組織或“膿腫”壓迫脊髓， 可引起截癱。
圖18-16 脊椎結核
椎體和椎間盤干酪樣壞死，造成椎體塌陷及后凸畸形
2． 關節結核多繼發于骨結核，病變通常開始于骨骺或干骺端，發生干酪樣壞死。當病變發展侵入關節軟骨和滑膜時則成為關節結核。關節滑膜內有結核性肉芽組織形 成，關節腔內有漿液、纖維素性滲出物。游離的纖維素凝塊長期互相撞擊可形成白色圓形或卵圓形小體，稱為關節鼠。關節附近的軟組織呈水腫和慢性炎癥，故關節 部明顯腫脹。病變累及軟組織和皮膚時，可形成竇道。關節結核痊愈時，關節腔常被大量纖維組織充填，造成關節強直，失去運動功能。
（六）淋巴結結核病
最 常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結，尤以頸淋巴結結核（俗稱瘰疬）最為多見。病菌可來自肺門淋巴結結核的播散，亦可來自口腔、咽喉部結核感染灶。淋巴 結常成群受累，有結核結節形成和干酪樣壞死。淋巴結逐漸腫大，最初各個淋巴結尚能分離，當炎癥累及淋巴結周圍組織時，則淋巴結彼此粘連，形成較大的包塊。 頸淋巴結結核干酪樣壞死物液化后可穿破皮膚，在頸部形成多數經久不愈的竇道。
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