神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)/震顫

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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)

運動障礙
- 不自主運動
  - 不自主運動鑒別診斷
    - 抽搐
    - 痙攣
    - 震顫
    - 肌陣攣
    - 舞蹈樣運動
    - 手足徐動癥
    - 扭轉(zhuǎn)痙攣
    - 其它不自主運動

（一）靜止性震顫（static tremor）在肌肉完全松馳的情況下，即安靜狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫叫靜止性震顫。這種震顫于睡眠時消失，運動時減輕或消失。震顫節(jié)律為4～6次/秒，比較有節(jié)律。靜止性震顫見于中腦被蓋近結(jié)合臂交叉部位病變。

1.震顫麻痹（paralysis agitans）:或稱帕金森氏綜合征（parkinson's syndrome）震顫麻痹患者的靜止性震顫常幅度較小，有節(jié)律（4～6次/秒）。一般情況下震顫發(fā)后的順序是先在一側(cè)，其次是同側(cè)下肢，再次是另一側(cè)上肢而波及到下肢。下頜、口唇、舌和頭部均最后受累。上肢震顫常比下肢重。手指的節(jié)律性震顫形成所謂：“搓丸樣動作”、在本病早期，震顫僅于肢體的靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，作隨意運動時減輕或消失，情緒激動時加重，睡眠時完全停止。伴有肌強直和運動減少。

靜止性震顫是本病的特征之一，但當(dāng)此病的進展期，其無論靜止時或運動時均出現(xiàn)震顫，則震顫往往在上午重，清晨輕，睡眠時消失。并有既往病史和相應(yīng)的狀態(tài)，如腦炎后Parkinsson綜合征過去有腦炎病史常見有動眼危象，皮脂溢出及流涎增多。

2.老年性震顫（senile termor）:發(fā)生于老年人，震顫常見于靜止時。其頻率、幅度與Parkinson綜合征類同。震顫以頭、下頜與唇部多見，呈點頭狀或左右側(cè)向震顫。但無肌張力增強及運動減少。

3.主動肌與拮抗肌交互性節(jié)律收縮，當(dāng)隨意運動時或保持某種姿勢時震顫極為強烈，在極為嚴(yán)重的情況下肌張力增高與不隨意運動合并出現(xiàn)，呈一種復(fù)雜的異常運動。在靜止?fàn)顩r下兩側(cè)肢體呈現(xiàn)規(guī)則的節(jié)律性震顫，速度較快，振幅大小不等，甚至整個身體都在動。除靜止震顫外，隨意運動時也出現(xiàn)震顫，而且在運動時震顫的速度、振幅都增加，波及全上肢。如在靜止時手即有震顫，速度快，可達140次/分，當(dāng)作指鼻試驗時，引起手的劇烈震顫，甚至無法觸及鼻部。伴錐體外系癥狀和Kayser—Flelscher環(huán)。

（二）意向性震顫（intentional tremor）出現(xiàn)于隨意運動時，故又稱動作性震顫。常在肢體運動時或開始運動時出現(xiàn)。快達到目標(biāo)時為明顯。主要見于小腦及其傳出通路的病變，如小腦腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、彌漫性軸周性腦炎、播散性腦脊髓炎等。與靜止性震顫相比，呈無節(jié)律、振幅大、受情緒影響而增強。

1.小腦疾患:小腦病變時主要為意向震顫，系齒狀核或發(fā)自齒狀核通路病變所致。靜止時不出現(xiàn)震顫，運動時震顫速度不快，但振幅粗大，不規(guī)則。如作鼻試驗或舉杯時，震顫大為明顯。伴有運動障礙。

2.多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）:本病以小腦性意向性震顫為多，常為意向性震顫和姿勢性震顫合并出現(xiàn)。患者在靜止時不出現(xiàn)震顫，而當(dāng)坐位或立位時頭現(xiàn)軀干前后搖動，振幅開始小，以后逐漸增大，結(jié)合反復(fù)發(fā)作的腦、脊髓和視神經(jīng)受損的特征可考慮診斷。

（三）姿勢性震顫（postural trema）　為身體受累部分主動的保持某種姿時出現(xiàn)的震顫。即在靜止?fàn)顟B(tài)下不出現(xiàn)，只有當(dāng)患者身體處于某種姿勢的情況下才出現(xiàn)震顫。臨床上常見疾病有：

1.特發(fā)性震顫（idiopathic trema）:起病早且常有震顫家族史。姿勢性震顫為本病的唯一癥狀。往往見于手部，影響精細(xì)動作、書寫和用匙筷進食。其次為頭部，表現(xiàn)為細(xì)小的點頭或搖頭動作。患者平舉上肢時，可見雙側(cè)指部和腕部的5～8次/秒震顫，振幅不定，在精神緊張時加劇。本病既無肌強直及運動減少，又無肌張力低下、共濟失調(diào)、眼震和醉漢步態(tài)等癥狀易與震顫麻痹和小腦疾患相鑒別。

2.撲翼震顫:主要特點產(chǎn)姿勢性震顫。在靜止與睡眠時消失，精神興奮時增強。當(dāng)患者兩上肢前伸，和腕部伸直維持一定姿位時，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，而后腕關(guān)節(jié)可迅速伸直至原來的位置，這樣反復(fù)的腕關(guān)節(jié)屈曲及伸直，狀如撲翼。這種震顫以不規(guī)則、無節(jié)律、振幅經(jīng)常有變化為特征。主要見于全身性代謝疾病，如肝昏迷、尿毒癥、慢性肺功能不全、低血鉀、心力衰竭時的紅細(xì)胞增多癥、脂肪痢、Whipple病及低血鎂癥。系中樞神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)抑制和興奮肌張力所致。

3.中毒和感染性震顫:各種藥物和酒精、鋰、鉛、磷、鎂、汞、一氧化碳等中毒以及各種感染（如傷寒、水痘、天花）均可發(fā)生姿勢性震顫。如酒精中毒時的這種震顫于靜止時不明顯，當(dāng)上肢前伸手指分開并保持此姿勢時震顫明顯，以震動性震顫為其特征。如發(fā)生于手指，進而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和說話時可以見到細(xì)小的震顫。汞中毒引起的震顫，呈中等節(jié)律震顫，靜止時出現(xiàn)，運動時更突出，越近目的地進震顫越強。即靜止性震顫與姿勢性震顫混合出現(xiàn)，當(dāng)疲勞與精神興奮時增強。

（四）混合性震顫同時具有上述兩種或兩種以上的震顫稱混合性震顫，如小腦病變、肝豆?fàn)詈俗冃钥珊喜l(fā)生靜止性、姿勢性及意向性震顫。癔癥性震顫表現(xiàn)為多變不規(guī)則的震顫，震顫大小不一。靜止和運動時都存在。有明顯的精神因素，常伴有其他癔癥性癥狀，分散病人注意時震顫緩解，集中注意于病變部位時震顫增強。