結直腸損傷
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結直腸損傷(injury of the colon and rectum)是較常見的腹內臟器損傷居腹部外傷中的第4位。結腸損傷有以下特點：①結腸壁薄，血液循環(huán)差，愈合能力弱;②結腸內充滿糞便，含有大量細菌，一旦腸管破裂，腹腔污染嚴重，易造成感染;③結腸腔內壓力高，術后常發(fā)生腸脹氣而致縫合處或吻合口破裂;④升、降結腸較固定，后壁位于腹膜外，傷后易漏診而造成嚴重的腹膜后感染;⑤結腸損傷的合并傷和穿透傷多。
結腸損傷多不立即危及生命，但由于感染而致的后期病死率較高。
目錄 |
結直腸損傷的病因
結腸損傷屬于空腔臟器損傷，結腸破裂后腸內容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結腸內容物對腹膜的刺激較輕，因此結腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。
穿透性結腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內容物。非穿透性結腸損傷，臨床表現(xiàn)復雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛癥狀，多見于左半側結腸損傷，因左側結腸內容物干固，破裂后腸內容物不易進入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時，側腹壁或后腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。
結腸鏡所造成的結腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進入腹腔。
(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見于刀刺傷、槍彈傷。
(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。
2.根據(jù)傷口是否與腹腔相通分為腹腔內損傷和腹膜外損傷
(1)腹腔內損傷：結腸傷口與腹腔相通，腸內容物進入腹腔，有腹膜炎表現(xiàn)，多見于盲腸、橫結腸、乙狀結腸破裂及升、降結腸的腹腔內部分損傷。
(2)腹膜外損傷：升、降結腸部分位于腹膜外，損傷后腸內容物進入腹膜后間隙的疏松結締組織間，一旦感染極易擴散，無明顯腹膜炎表現(xiàn)。多見于腰背部刀刺傷。
開放性損傷病人根據(jù)開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現(xiàn)很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內臟器損傷，這些傷員絕大多數(shù)需進行剖腹探查。如后腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內容物流出，可做出結腸損傷之診斷。閉合性結腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷后出現(xiàn)進展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎并有膈下游離氣體應考慮有結腸損傷。醫(yī)源性結腸損傷診斷較容易，在結腸鏡檢查過程中，病人出現(xiàn)腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，可做出結腸損傷的診斷。
判斷是否有結腸損傷是臨床上的一個難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應盡早手術探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體，腹膜后積氣，單側腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法，應在拍完腹部平片后再作灌洗，以免氣體進入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應作血細胞、細菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項以上異常情況可考慮手術探查。
腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷，常規(guī)作肛門指診是很重要的，必要時作直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)血性液體流出和損傷部位。
結直腸損傷的癥狀
結腸損傷屬于空腔臟器損傷，結腸破裂后腸內容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結腸內容物對腹膜的刺激較輕，因此結腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。
穿透性結腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內容物。非穿透性結腸損傷，臨床表現(xiàn)復雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛癥狀，多見于左半側結腸損傷，因左側結腸內容物干固，破裂后腸內容物不易進入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時，側腹壁或后腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。
結腸鏡所造成的結腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進入腹腔。
(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見于刀刺傷、槍彈傷。
(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。
2.根據(jù)傷口是否與腹腔相通分為腹腔內損傷和腹膜外損傷
(1)腹腔內損傷：結腸傷口與腹腔相通，腸內容物進入腹腔，有腹膜炎表現(xiàn)，多見于盲腸、橫結腸、乙狀結腸破裂及升、降結腸的腹腔內部分損傷。
(2)腹膜外損傷：升、降結腸部分位于腹膜外，損傷后腸內容物進入腹膜后間隙的疏松結締組織間，一旦感染極易擴散，無明顯腹膜炎表現(xiàn)。多見于腰背部刀刺傷。
開放性損傷病人根據(jù)開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現(xiàn)很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內臟器損傷，這些傷員絕大多數(shù)需進行剖腹探查。如后腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內容物流出，可做出結腸損傷之診斷。閉合性結腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷后出現(xiàn)進展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎并有膈下游離氣體應考慮有結腸損傷。醫(yī)源性結腸損傷診斷較容易，在結腸鏡檢查過程中，病人出現(xiàn)腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，可做出結腸損傷的診斷。
判斷是否有結腸損傷是臨床上的一個難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應盡早手術探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體，腹膜后積氣，單側腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法，應在拍完腹部平片后再作灌洗，以免氣體進入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應作血細胞、細菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項以上異常情況可考慮手術探查。
腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷，常規(guī)作肛門指診是很重要的，必要時作直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)血性液體流出和損傷部位。
結直腸損傷的診斷
結直腸損傷的檢查化驗
抽出灌洗液作白細胞，細菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項以上異常可考慮手術探查。
1.診斷性腹腔穿刺 簡便易行，如有臟器損傷，陽性率一般在90%以上。根據(jù)穿刺物的性質，能判斷是否有空腔臟器破裂，但對結腸傷的診斷無特異性，且腹膜穿孔陰性，不能排除腹內臟器損傷。
2.診斷性腹腔灌洗 對于閉合性腹外傷有較高的診斷價值，其診斷率高達95%。與診斷性腹腔穿刺一樣，對判斷有否結腸傷仍無特異性。
3.腹部X線檢查 部分患者可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，對診斷結腸損傷有幫助。對有異物的病例可幫助定位(圖1，2)。
4.腹腔鏡檢查 能直接發(fā)現(xiàn)腹內臟器損傷情況，可發(fā)現(xiàn)結腸損傷的部位、程度及與周圍臟器的關系，準確率在90%以上，對早期診斷有價值。
結直腸損傷的并發(fā)癥
結直腸損傷的預防和治療方法
(一)治療
結腸損傷的處理原則為做好術前準備、早期手術、清除壞死腸段、干凈徹底沖洗腹腔及充分引流。對結腸損傷的處置，采取一期或二期手術至今仍有爭議。
近年來，已不像在第二次世界大戰(zhàn)中所規(guī)定的那樣結腸損傷必須作結腸造口術，因為對休克的處理、抗生素的應用都有新進展，受傷至手術時間也縮短，主張一期手術處理者逐漸增多。結腸手術方法的選擇應根據(jù)受傷部位、性質、就診時間、腹腔污染程度、病人一般狀態(tài)及有無其他合并傷而定。
結腸損傷的判定：開放性及醫(yī)源性結腸損傷術中容易判定。閉合性腹部損傷行剖腹探查時，應想到有否結腸損傷。根據(jù)腹內滲液懷疑有空腔臟器破裂，但胃、十二指腸及小腸未發(fā)現(xiàn)破裂時，應仔細檢查結腸。有順序地從盲腸開始，檢查升、橫、降及乙狀結腸。早期的腹膜外結腸損傷容易遺漏，對升、降結腸的后腹膜處有血腫時，應打開側腹膜，仔細檢查腹膜外結腸。
1.一期縫合修補術 本手術操作簡單，不需2次手術，住院時間短，對傷員心理創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經濟上也有好處。但未經腸道準備的結腸修補術，有發(fā)生瘺的可能，因此要嚴格選擇病人。
(1)適應證：①低速槍彈、刀刺或鈍挫性外傷引起的單純性結腸小穿孔;②術前無嚴重休克，失血量不超過正常血容量的20%;③糞便流出少，腹腔污染輕;④不超過兩個的腹內臟器損傷;⑤傷后6～8h以內，腹壁無廣泛的組織缺損;⑥無腸系膜血管損傷者。
(2)手術方法：剪除破裂口邊緣的壞死組織，以2號不吸收線做全層間斷縫合，再間斷縫合漿肌層。尤適應于腸系膜對側裂口<2cm者。
2.一期切除吻合術 此術式的適應證與一期縫合修補術基本相同，只是結腸傷口較大，縫合修補有困難，行縫合修補術后有導致縫合口漏或腸道狹窄可能時，或相距很近的結腸有多個裂傷，應行一期切除吻合術，尤適合于右半結腸，無合并其他內臟損傷的患者(圖3)。
3.損傷腸管縫合修補外置術 損傷的結腸一期縫合修補后將該段腸襻置于腹壁外，手術后6～14天，待縫合修補處愈合后再次手術將其還納入腹腔，因未切斷腸，回納容易。本術式是一種可供選用的治療的方法，適用于懷疑縫合修補不可靠或原打算做腸外置的病例。此方法的效果尚有爭議，所報道之成功率差別較大，本法雖然仍需2次手術，但若獲得成功則可避免腸外置造瘺。文獻報道可使59%的病人避免了結腸造口。如果失敗則隨時可在床邊切開改為外置造瘺，與初期造瘺無差別。對傷員不增加另外的負擔和危險。缺點是外置修補處容易裂開，術后外置腸段處理比較麻煩，要保持外置腸襻的濕潤和清潔，住院時間延長。
4.腸段切除、二端造瘺或近端造瘺、遠端封閉 尤其在合并損傷，局部腸段缺血壞死，腹腔污染明顯的情況下，本法是最好的方法。將損傷腸段切除后，二側斷端作腸造瘺術。若遠端不能提出腹膜外作造瘺時，可將殘端封閉(Hartmann手術)。
5.結腸鏡腸穿孔的治療 如臨床有明顯腹膜炎須急癥剖腹手術，延遲手術增加合并癥。因多數(shù)情況結腸清潔，在病變或接近病變腸段穿孔，在患者一般情況好時，可切除腸段作一期吻合。若在正常腸穿孔做一期縫合修補穿孔。
(二)預后
參看
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