近迫性昏迷

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肝性腦病(hepatoencephalopathy)過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，是肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重衰竭的表現(xiàn)之一。主要癥狀有意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，而亞臨床或隱性肝性腦病則無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可作出診斷。門(mén)體分流性腦病最為多見(jiàn)，發(fā)生的主要機(jī)制是門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流人體循環(huán)。

主要腦病的臨床表現(xiàn)有：起病可急可緩;性格改變，原外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，原內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ);行為改變，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺;睡眠習(xí)慣改變，常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也稱(chēng)為近迫性昏迷(impending coma)，常預(yù)示肝性腦病即將來(lái)臨;肝臭的出現(xiàn)，是由于肝功能衰竭，此氣味有學(xué)者稱(chēng)爛蘋(píng)果味、大蒜味、魚(yú)腥味等;撲翼樣震顫，是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義;視力障礙;也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法;意識(shí)障礙，繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙。

肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無(wú)明顯意識(shí)障礙。

近迫性昏迷的原因

1.病因：引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門(mén)-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見(jiàn)，約占70%。誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通過(guò)：①使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。②提高腦組織對(duì)各種毒性物質(zhì)的敏感性。③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。

2.發(fā)病機(jī)制：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，在長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中，人們發(fā)現(xiàn)主要由于肝細(xì)胞功能的衰竭，蛋白質(zhì)、氨基酸、糖和脂肪等物質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生的有毒物質(zhì)聚積體內(nèi)，以及肝臟對(duì)毒性物質(zhì)的解毒作用降低等因素的影響，使體內(nèi)有毒物質(zhì)通過(guò)血-腦脊液屏障，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動(dòng)，而發(fā)生腦病征象。其主要發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)：

⑴氨中毒學(xué)說(shuō)：然而肝性腦病并不能完全由氨中毒學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋?zhuān)行└涡阅X病病人血氨不高，作者經(jīng)過(guò)測(cè)定也發(fā)現(xiàn)部分病人血氨正常，給予支鏈氨基酸等治療可使部分病人肝性腦病好轉(zhuǎn)，證實(shí)了此現(xiàn)象。且血氨升高的程度也并不與肝性腦病的程度相關(guān)。用降低血氨的治療也不一定有效。在暴發(fā)性肝衰竭病人多數(shù)血氨并不高，而肝硬化病人血氨升高也并無(wú)明顯神經(jīng)精神異常。血清氨的測(cè)定也并不能代表細(xì)胞內(nèi)氨的濃度，特別是不能代表腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)氨的濃度。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血氨升高并不是引起肝性腦病的惟一因素。然而近年通過(guò)正電子發(fā)射X線(xiàn)斷層照相術(shù)(PET)研究發(fā)現(xiàn)慢性門(mén)體分流性腦病患者腦氨代謝率升高，氨從血中轉(zhuǎn)移至腦中十分容易，因此認(rèn)為即使血氨正常也會(huì)發(fā)生腦功能障礙。

⑵假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：20世紀(jì)70年代初，美國(guó)學(xué)者Fischer提出了該學(xué)說(shuō)，認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)纖維間興奮的傳導(dǎo)過(guò)程中，由于假神經(jīng)遞質(zhì)的參與，干擾了正常神經(jīng)介質(zhì)，使神經(jīng)興奮性不能傳遞到下一個(gè)神經(jīng)元，從而出現(xiàn)意識(shí)障礙，即胺遞質(zhì)紊亂。

⑶氨基酸比例失衡學(xué)說(shuō)：肝臟是體內(nèi)分解和轉(zhuǎn)化各種氨基酸的重要器官，除支鏈氨基酸(Branched chain amino acid，BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)由骨骼肌和脂肪組織代謝外，幾乎所有必需氨基酸都由肝臟代謝。正常情況下血漿支鏈/芳香族氨基酸之比為3～3.5:1。

⑷γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：1982年以來(lái)，Schafer及Jones等學(xué)者，根據(jù)肝性腦病時(shí)血中γ-氨基丁酸(GABA)濃度升高，通過(guò)血-腦脊液屏障增加，以及神經(jīng)元細(xì)胞膜表面受體的變化提出了本學(xué)說(shuō)。

⑸其他因素：①硫醇類(lèi)：含硫基氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸等)在結(jié)腸內(nèi)受細(xì)菌作用經(jīng)脫氨基及脫羧基而生成硫醇、甲基硫醇、二甲基硫化物、乙硫醇等。當(dāng)肝功能衰竭或經(jīng)門(mén)體分流時(shí)，潴留于體循環(huán)血中。②短鏈脂肪酸：脂肪酸多來(lái)自腸道，由食物中的脂肪(如三酰甘油)分解，或由氨基酸及糖類(lèi)經(jīng)細(xì)菌的作用產(chǎn)生，經(jīng)門(mén)靜脈入血。③谷氨酰胺和α-酮戊二酸：谷氨酸是腦內(nèi)含量最多的一種神經(jīng)遞質(zhì)，存在于神經(jīng)元細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，是神經(jīng)細(xì)胞的主要興奮性遞質(zhì)。④其他：低血糖;微循環(huán) 障礙;水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF。

⑹神經(jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說(shuō)：綜合上述，肝性腦病確切發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，雖已發(fā)現(xiàn)上述不少因素與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)，但任何一種學(xué)說(shuō)或因素均不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病過(guò)程及臨床表現(xiàn)，因此，Zieve提出肝性腦病的發(fā)生是由于人體兩類(lèi)物質(zhì)或因子相互作用、綜合平衡的結(jié)果，即神經(jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說(shuō)。

另外，GABA/BZ抑制性神經(jīng)遞質(zhì)激活理論，認(rèn)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)互相作用、互相影響，共同加重昏迷。

近迫性昏迷的診斷

1.癥狀和體征：因肝病的類(lèi)型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格，行為、智能改變和意識(shí)障礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類(lèi)簡(jiǎn)述如下：

⑴起?。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)易誤診和漏診。

⑵性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)。

⑶行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。

⑷睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱(chēng)為近迫性昏迷(impending coma)，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來(lái)臨。

⑸肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱(chēng)爛蘋(píng)果味、大蒜味、魚(yú)腥味等。

⑹撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開(kāi)五指，或腕部過(guò)度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng) 作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)?；虬l(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見(jiàn)于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。

⑺視力障礙：并不常見(jiàn)。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果。此種視力障礙現(xiàn)象，目前命名尚未完全統(tǒng)一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系，作者曾將此類(lèi)表現(xiàn)稱(chēng)為“肝-腦-眼綜合征”。

⑻智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書(shū)寫(xiě)困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。

⑼意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。

而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無(wú)明顯意識(shí)障礙。

2.臨床分期：為便于早期診斷并指導(dǎo)治療，常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對(duì)肝性腦病進(jìn)行臨床分期。但其臨床分期各家報(bào)道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6 期。目前多數(shù)學(xué)者贊同Davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無(wú)明確的界線(xiàn)。

⑴Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

⑵Ⅱ期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書(shū)寫(xiě)繚亂，語(yǔ)言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射，常見(jiàn)膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣(-)，肌張力可增強(qiáng)。可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性θ波(每秒～7次)。

⑶Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫(-)，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。

⑷Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺(jué)刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣(-)，換氣過(guò)度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波 (1.5～3次/秒)。

3.臨床分型

⑴臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病。由于肝細(xì)胞大量或大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞不能維持機(jī)體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。又稱(chēng)為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門(mén)體分流術(shù)后引起，常有肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又有肝細(xì)胞再生修復(fù)，但再生的肝細(xì)胞功能不全，而致代謝失衡，體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門(mén)體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。此型病人腦組織常有病理改變?nèi)缧菭?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E" title="細(xì)胞">細(xì)胞肥大、增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱(chēng)氨性或門(mén)體分流性腦病。

⑵肝性腦病除上述急性和慢性型兩類(lèi)外，尚有其他特殊類(lèi)型。①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門(mén)體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復(fù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞變性，臨床上出現(xiàn)思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟(jì)失調(diào)，但無(wú)意識(shí)障礙。又稱(chēng)為獲得性肝腦變性。②肝腦脊髓病：晚期肝硬化病人除腦細(xì)胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現(xiàn)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)、肢體細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱(chēng)肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱(chēng)為肝性脊髓病。③亞臨床肝性腦病：系近年來(lái)研究提出的，此型病人臨床上常無(wú)任何肝性腦病表現(xiàn)，能勝任一般工作，常規(guī)檢查也無(wú)明顯異常，只是在完成常規(guī)精神運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(如繪圖或數(shù)字連接)時(shí)其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減少，其智力檢測(cè)(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空、機(jī)械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車(chē)禍。如行早期診治或調(diào)換工作，則可避免潛在的事故隱患或進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對(duì)9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪(fǎng) 1年，發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測(cè)無(wú)變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。

4.并發(fā)癥

⑴腦水腫：腦水腫已被證實(shí)是暴發(fā)性肝衰竭的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)80%以上，對(duì)慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性肝性腦病可并發(fā)腦水腫，其發(fā)生率各家報(bào)道也不一致，多數(shù)認(rèn)為21%～58%，但近來(lái)通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)肝硬化者腦水腫檢出率高達(dá)89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發(fā)生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

⑵消化道出血：參見(jiàn)消化道出血。

⑶腎功能不全：參見(jiàn)肝腎綜合征。

⑷水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

三、醫(yī)技檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離，高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐，尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。

⑵血氨測(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測(cè)定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

⑶血漿氨基酸測(cè)定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置<1，在慢性型更明顯。能同時(shí)測(cè)定GABA也常增高。

⑷腦脊液檢查：常規(guī)、壓力及生化均可正常，如同時(shí)測(cè)定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦水腫時(shí)壓力可升高。

2.腦電圖檢查：腦電圖變化對(duì)本病診斷與預(yù)后均有一定意義。正常腦電圖波幅較低，頻率較快，波型為α波。隨著病情的變化和發(fā)展，頻率減慢，波幅逐漸增高，波型由α波變?yōu)槊棵搿?次的θ波則提示為昏迷前期，如變?yōu)閷?duì)稱(chēng)的、高波幅，每秒～3次的δ波則為昏迷期表現(xiàn)。對(duì)可疑的腦電圖改變，可在進(jìn)食高蛋白及肌注小劑量嗎啡后腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時(shí)的腦電圖改變也可見(jiàn)于尿毒癥、肺功能衰竭及低血糖等，應(yīng)加以區(qū)別。

3.視覺(jué)誘發(fā)電位(visual-evoked potential，VEP)用閃光刺激后可使枕葉視覺(jué)區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化，即VEPs。它表示皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)細(xì)胞群突觸后興奮和抑制電位的總和。對(duì)于評(píng)估肝性腦病時(shí)大腦功能障礙具有特異性，并可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動(dòng)，可用以檢出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病(如亞臨床肝性腦病)。另外還有人應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P 300及體感誘發(fā)電位測(cè)定診斷亞臨床肝性腦病，認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P 300的診斷價(jià)值較體感誘發(fā)電位敏感而特異。

4.腦導(dǎo)磁刺激試驗(yàn)：Nolano等應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測(cè)定肝硬化病人腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠時(shí)運(yùn)動(dòng)喚醒閾值增高，中樞無(wú)記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。

四、診斷依據(jù)

1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.有充分證據(jù)證明患有嚴(yán)重的肝臟疾病，精神癥狀的發(fā)生及病程與肝臟疾病密切相關(guān)。

3.急性肝性腦病的精神障礙：①抑制狀態(tài)，病初多表現(xiàn)為遲鈍、少動(dòng)、寡言等;②興奮狀態(tài)(如躁動(dòng)、話(huà)多、喊叫或輕躁狂狀態(tài));③嗜睡、昏睡、譫妄或錯(cuò)亂以至昏迷等不同程度的意識(shí)障礙;④片斷幻覺(jué)或妄想;⑤在精神障礙之后或昏迷先兆出現(xiàn)時(shí)，有發(fā)音不清、撲翼樣震顫、眼球震顫，并可有痙攣發(fā)作、肌陣攣、肌張力增高、病理反射等。

4.性肝性腦病的精神障礙：①意識(shí)障礙是主要癥狀之一;②智力障礙或癡呆狀態(tài);③人格改變，情緒不穩(wěn)、急躁易怒、動(dòng)作浮躁、缺乏禮貌等;④同期可出現(xiàn)撲翼樣震顫、手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、構(gòu)音障礙、錐體束征、小腦癥狀等。

5.期腦電圖多顯示彌漫性?xún)蓚?cè)同步高幅θ波及同步高幅δ波?；杳詴r(shí)可出現(xiàn)特征性三相波，多在額葉，左右對(duì)稱(chēng)。

6.除其它原因所致的腦病。

近迫性昏迷的鑒別診斷

1.肝性腦病前驅(qū)期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對(duì)嚴(yán)重肝病或門(mén)脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后病人，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真檢查、密切觀察病情變化，并行數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)、繪畫(huà)或搭圖形試驗(yàn)，及早做出診斷。

2.肝性腦病患者常先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗(yàn)診斷。

3.肝性腦?、?、Ⅳ期患者已陷入意識(shí)障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。