醫(yī)學遺傳學/遺傳病的預防
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遺傳病的預防主要注意下面幾個環(huán)節(jié)：環(huán)境保護、遺傳攜帶者的檢出、遺傳咨詢、婚姻指導及選擇性流產以及癥狀出現(xiàn)前的預防。
目錄 |
一、環(huán)境保護
隨著工農業(yè)生產的發(fā)展，環(huán)境污染與日俱增。大量廢水、廢氣、廢渣正嚴重威脅著人類健康，并已造成一定危害，因為環(huán)境污染不僅會直接引起一些嚴重的疾病（如砷、鉛和汞中毒及其它職業(yè)病），而且會造成人類的遺傳物質的損害而影響下一代，造成嚴重后果。
環(huán)境污染對人類遺傳的危害主要有下述幾個方面：
1．誘發(fā)基因突變能誘發(fā)基因突變的因素稱誘變因素或誘變劑（mutagen）。除了電離輻射有強烈的誘變作用以外，食品工業(yè)中用以熏肉、熏魚的著色劑、亞硝酸鹽以及用于生產洗衣粉的乙烯亞胺類物質、農藥中的除草劑，殺蟲的砷制劑等都是一些誘變劑。
2．誘發(fā)染色體畸變可誘發(fā)染色體畸變的物質稱染色體斷裂劑（clastogen）。如上述的乙烯亞胺；藥物中的烷化劑如氮芥、環(huán)磷酰胺等，核酸類化合物如阿糖胞苷、5-氟脲嘧啶等；抗葉酸劑如氨甲蝶呤；抗生素如絲裂霉素C、放線菌素D、柔毛霉素；中樞神經系統(tǒng)藥物如氯丙嗪、眠爾通等；食品中的佐劑如咖啡因、可可堿等都是染色體斷裂劑。一些生物因素如病毒感染也可引起染色體畸變，應該特別注意的是電離輻射除有誘變作用以外，也是強烈的誘發(fā)染色體畸變的因素。
3．誘發(fā)先天畸形作用于發(fā)育中個體體細胞能產生畸形的物質稱為致畸因子或致畸劑（teratogen）。致畸因子雖已提出過很多，但有足夠證據(jù)而公認的致畸因子并不多，現(xiàn)列于表11-1。
一般在胚胎發(fā)育的第20-60天是對致畸因子的高度敏感期，此期應特別注意避免與上述因子接觸。
綜上所述，環(huán)境污染造成的公害影響是嚴重而深遠的。因此，做好“三廢”的妥善處理，避免超劑量接觸電離輻射、誘變劑和致畸劑，宣傳戒煙戒灑（已證明酒精和尼古丁對生殖細胞有損傷作用），對各種新化學產品在出廠前進行嚴格的誘變作用檢測，并對其使用進行必要的限制，這種綜合的“環(huán)境保護”措施，對防止可能造成造成的遺傳損傷是十分重要的。
表11-1 較公認的致畸因子及其對人體發(fā)育的影響
| 類別 | 致畸因子 | 所致畸形 |
| 病毒 | 風疹病毒 巨細胞病毒 |
先天性心臟病，白內障，耳聾 智力低下 |
| 電離輻射 | 小頭畸形 | |
| 藥物 | 反應停 氨甲喋呤 孕酮 酒精 抗驚厥藥 |
無肢癥或海豹畸形 各種軀體畸形，包括顱發(fā)育不全，頭發(fā)上卷，寬鼻梁，低位耳 女胎男性化 生長遲緩，智力低下，小頭畸形，短眼裂 軀體和智力發(fā)育遲緩，眼距寬，低位耳，指甲或指骨發(fā)育不良 |
二、遺傳攜帶者的檢出
遺傳攜帶者（geneticcarrier）是指表型正常，但帶有致病遺傳物質的個體。一般包括：
①隱生遺傳雜合子；②顯性遺傳病的未顯者；③表型尚正常的遲發(fā)外顯者；④染色體平衡易位的個體。
遺傳攜帶者的檢出對遺傳病的預防具有積極的意義。因為人群中，雖然許多隱性遺傳病的發(fā)病率不高，但雜合子的比例卻相當高。例如苯酮尿癥的純合子在人群中如為1：1000，攜帶者（雜合子）的頻率為2：50，為純合子頻率的200倍。對發(fā)病率很低的遺傳病，一般不做雜合子的群體篩查，僅對患者親屬及其對象進行篩查，也可以收到良好效果。對發(fā)病率高的遺傳病，普查攜帶者效果顯著。例如我國南方各省的α及β地中海貧血的發(fā)病率特別高（共占人群8%-12%，有的省或地區(qū)更高），因此檢出雙方同為α或同為β地貧雜合子的機會很多，這時，進行婚姻及生育指導，配合產前診斷，就可以從第一胎起防止重型患兒出生，從而收到巨大的社會效益和經濟效益，不僅降低了本病的發(fā)病率，而且防止了不良基因在群體中播散。
染色體平衡易位攜帶者生育死胎及染色體病患兒的機會很大（參閱第二章），因此，對染色體平衡易位的親屬進行檢查十分重要。
隱性致病基因雜合子檢出方法的理論根據(jù)是基因的劑量效應，即基因產物的劑量，雜合子介于純合子與正常個體之間，約為正常個體的半量，但因機體內外環(huán)境各種因素對基因表達的影響，以及檢測方法的不同（直接測定基因產物或測定基因間接產物），使測定值在正常與雜合子之間，雜合子與純合子之間發(fā)生重疊，造成判斷的困難。
雜合子攜帶者的檢測方法大致可分為：臨床水平、細胞水平、酶和蛋白質水平及分子水平。從臨床水平，一般只能提供線索，不能準確檢出，故已基本棄用。細胞水平主要是染色體檢查，多用于平衡易位攜帶者的檢出。酶和蛋白質水平的測定（包括代謝中間產物的測定），目前對于一些分子代謝病雜合子檢測尚有一定的意義，但正逐漸被基因水平的方法所取代。即隨著分子遺傳學的發(fā)展，可以從分子水平即利用DNA或RNA分析技術直接檢出雜合子，而且準確，特別是對一些致病基因的性質和異常基因產物還不清楚的遺傳病，或用一般生化方法不能準確檢測的遺傳病，例如慢性進行舞蹈病、甲型和乙型血友病、DMD、苯酮尿癥等；最后，對一些遲發(fā)外顯攜帶者還可作癥狀前診斷，因而有可能采取早期預防性措施，如成人多囊腎病等（參閱第十三章）。目前，用基因分析檢測雜合子的方法日益增多，并逐步向簡化、快速、準確的方向發(fā)展，以求擴大到高危人群的篩查。
三、新生兒篩查
新生兒篩查（neonatalscreening）是出生后預防和治療某些遺傳病的有效方法。一般采取臍血或足跟血的紙片進行。選擇的病種應考慮下列條件：①發(fā)病率較高；②有致死、致殘、致愚的嚴重后果；③有較準確而實用的篩查方法；④篩出的疾病有辦法防治；⑤符合經濟效益。
有些國家已將此項措施列入優(yōu)生的常規(guī)檢查，篩查的病種達12種。我國這項工作剛起步。某些地區(qū)在進行，列入篩查的疾病有PKU、家族性甲狀腺腫、G6PD缺乏癥（南方）。對檢出的患兒進行了預防性治療，都取得了滿意的效果。
四、遺傳咨詢
遺傳咨詢、產前診斷和選擇性流產被認為目前預防遺傳病患兒出生的主要手段。由于遺傳咨詢是臨床醫(yī)生經常遇到的問題，故本書第十二章進行闡述，以引起重視。
五、婚姻指導及生育指導
對遺傳病患者及其親屬進行婚姻指導及生育指導，必要時選擇結扎手術或終止妊娠，可防止患兒出生，減少群體中相應的致病基因。
1．婚姻指導常染色體顯性遺傳病能致死、致殘、致愚者，其下代患病風險達50%，不宜結婚是顯而易見的。隱性遺傳病雜合子間的婚配，是生育重型遺傳病患兒的最主要來源，因此必須勸阻兩個雜合子間的結婚。在尚無條件進行雜合子檢測時，則應盡量避免近親結婚，因為一種致病基因在親屬中的頻率大大高于一般人群，故近親結婚雙方遺傳病雜合子的機會大增。例如苯酮尿癥群體中的雜合子頻率為1：/50，則非近親婚配出生純合子患兒的概率為1/50×1／50×1／4＝1／10000，如為表兄妹結婚則出生患兒的概率為1／50×1／8×1／4＝1／600，則非近親婚配者相差約6倍。發(fā)病率越低的隱性遺傳病近親結婚生育患兒的比率較非近親結婚者越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織調查，非近親婚配嬰兒死亡率為24‰，而近親婚配為81‰，約高3倍多。因此，我國婚姻法第二章條規(guī)定“血緣親屬及第三代以內的旁系親屬間不能結婚”，這是符合優(yōu)生原則的。
2．生育指導對已婚的在優(yōu)生法規(guī)中指定的遺傳病患者，以及明確雙方為同一隱性遺傳病的攜帶者而又不能進行產前診斷時，最好動員一方進行絕育，如果母親已懷孕則應進行產前診斷（參閱第十三章），確定胎兒的性別和疾病情況，進行選擇性流產（selective abortion）。例如已知孕婦為甲型血友病攜帶者，女胎表型應為正常（其中50%為雜合子），但男胎是患兒的概率為50%。在無條件確定胎兒是否患兒時，最好仍進行男胎流產。隨著產前診斷方法不斷改進，選擇性流產的針對性將日益增強。
六、癥狀出現(xiàn)前預防
有些遺傳病常需在一定條件下才發(fā)病，例如家族性結腸息肉，在中年以前常無不適，但到40-50歲，則易發(fā)生癌變；大多數(shù)紅細胞G6PD缺乏癥患者在服用抗瘧藥、解熱止痛劑或進食蠶豆等之后才發(fā)生溶血。對諸如此類的遺傳病，若能在其典型癥狀出現(xiàn)之前盡早診斷，及時采取預防措施，則常可使患者終生保持表型正常。
對發(fā)病率高、危害性大的遺傳病進行群體普查（population screening）是癥狀出現(xiàn)前預防的重要手段。普查可以是全民性的，也可以是選擇性的。前者適用于基因頻率高的疾病，如紅細胞G6PD缺乏癥、地中海貧血、家族性甲狀腺功能低下等。例如廣東省蠶豆病研究協(xié)作組曾在興寧縣2個社（鄉(xiāng)）普查38000余人，查出G6PD缺乏者2000余人，于是把蠶豆病預防對象集中在這小部分人，收到了良好的效果。選擇性普查常采用多種有關疾病聯(lián)合進行檢測，稱為多病性普查技術（multidisease screening technique）。這種普查多在新生兒中進行。
出生前預防是癥狀出現(xiàn)前預防的新進展，例如有人給臨產前的孕婦服小量苯巴比妥以防新生兒高膽紅素血癥；給妊娠后期的母親服維生素B2，防止隱性遺傳型癲癇；對妊娠凌半乳糖血癥患兒的孕婦禁食含有乳糖的食品，11例患兒中10例未出現(xiàn)半乳糖血癥癥狀。
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