急性視網膜壞死綜合征
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急性視網膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種由病毒感染(主要為水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表現為視網膜灶狀壞死、以視網膜動脈炎為主的視網膜血管炎、中度以上的玻璃體混濁和后期發生的視網膜脫離。
目錄 |
急性視網膜壞死綜合征的病因
(一)發病原因
目前認為，此病主要是由水痘-帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒所致。至于這些病毒為什么有時引起前葡萄膜炎，有時引起ARN，目前尚無滿意的解釋。
(二)發病機制
一般認為，原發性皰疹病毒感染或潛伏的病毒重新激活后，它們可沿著動眼神經的副交感纖維到達虹膜和睫狀體，引起前葡萄膜炎;在中樞神經系統，病毒的復制主要限于視覺核部和下丘腦的視交叉區，病毒可能通過逆行的軸索轉運從腦部到達視網膜，直接引起細胞病理改變;與此同時，病毒感染還可引起免疫應答，此種免疫應答可能導致了視網膜的壞死;有實驗表明視網膜的皰疹病毒感染受T淋巴細胞的影響。因此認為，T細胞在ARN發生中起著一定作用。雖然尚不清楚患者的視網膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫應答所致，但是視網膜血管炎的出現，無疑會加重視網膜的缺血和促進視網膜壞死。血-視網膜屏障功能的破壞造成蛋白和炎癥趨化因子等進入玻璃體，引發增殖性玻璃體視網膜病變。視網膜壞死引起的多發性視網膜裂孔以及增殖性玻璃體視網膜病變的牽引使患者易于發生后期的視網膜脫離。
急性視網膜壞死綜合征的癥狀
1.癥狀 患者通常發病隱匿，常出現單側眼紅、眼痛、眶周疼痛、刺激感或異物感，一些患者通常訴有視物模糊、眼前黑影，早期一般無明顯的視力下降，但在后期由于黃斑區受累及視網膜脫離可出現顯著的視力下降。
2.體征
(1)眼前段病變：ARN的原始受累部位在中周部視網膜，眼前段是繼發受累，因此，眼前段反應一般較輕。可出現輕度睫狀充血，塵狀或羊脂狀KP、輕度至中度前房閃輝、少量和中等量前房炎癥細胞、散在虹膜后粘連，偶爾引起前房積膿。此種炎癥與其他多種原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼壓升高，因此，對于發病早期即有眼壓升高者應考慮到此病的可能性。
一些有免疫缺陷的患者可同時伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出現彌漫性鞏膜外層炎、鞏膜炎、眼眶炎癥等。
(2)眼后段病變：眼后段改變主要有視網膜壞死病灶、視網膜動脈炎為主的視網膜血管炎和玻璃體炎癥反應。
視網膜壞死病灶最早出現于中周部視網膜，呈斑塊狀“拇指印”或大片狀黃白色壞死病灶，壞死病灶顯得致密、增厚，并從中周部向后極部視網膜推進。后期發生視網膜萎縮并有椒鹽樣色素沉著。視網膜血管炎通常累及視網膜動脈，靜脈也可受累，表現為血管炎、血管閉塞(血管變為白線)。此種血管炎不但可發生于視網膜壞死區域內，也見于外觀正常的視網膜，可伴有點狀或片狀視網膜出血。
玻璃體炎癥反應是此病的一個重要特征，幾乎所有的患者均可出現。通常表現為中度炎癥反應，玻璃體混濁、炎癥細胞浸潤，后期引起玻璃體液化、增殖性改變和牽引性視網膜脫離等。
除上述改變外，一些患者尚可出現視神經炎、視盤水腫、黃斑水腫、傳入性瞳孔缺陷等改變。
美國葡萄膜炎學會研究和教育委員會制定了以下診斷標準：①周邊視網膜出現1個或多個壞死病灶，病灶邊界清楚。黃斑區的損害盡管少見，但如果與周邊視網膜同時存在，則不能排除ARN的診斷;②如果不使用抗病毒藥物治療，病變進展迅速;③疾病呈環狀進展;④閉塞性視網膜血管病變伴有動脈受累;⑤玻璃體和前房顯著的炎癥反應。視神經受累、鞏膜炎及眼痛有助于診斷，但不是診斷所必需的。ARN的診斷不依賴于壞死的范圍，只要符合上述標準，即可做出診斷。
急性視網膜壞死綜合征的診斷
急性視網膜壞死綜合征的檢查化驗
ARN的診斷主要根據典型的臨床表現、實驗室及輔助檢查。一般而言，對患者進行認真的眼部檢查，特別是用間接檢眼鏡或三面鏡檢查，診斷并不困難，但對于臨床上可疑的患者，應進行一些必要的實驗室檢查：
1.房水和玻璃體抗體檢測 利用免疫熒光技術可進行特異性抗體檢測，如發現眼內有特異性抗皰疹病毒抗體產生，則對診斷有幫助。血清特異性抗體檢測對診斷也有一定的幫助，但應注意不少ARN患者血清抗體或免疫復合物檢查結果陰性。因此，不能僅根據陰性結果即排除ARN的診斷。
2.活組織病理學檢查 屬于侵入性檢查。此病臨床變異較大，對一些可疑患者可行診斷性玻璃體切除和(或)視網膜活組織檢查，所得標本可用于病毒培養、組織學和免疫組織化學檢查、PCR檢測、原位雜交等。標本培養結果陽性、組織學檢查發現病毒包涵體以及電鏡觀察到病毒顆粒，對診斷有重要幫助。但如果培養結果陰性和未發現病毒包涵體，并不能排除ARN的診斷。已有實驗表明，在電鏡下觀察到大量病毒的標本，培養仍可能出現陰性結果。
3.其他實驗室檢查 這些檢查雖不能直接證實ARN的診斷，但對排除某些全身性疾病、指導臨床用藥、監測藥物的副作用等還是非常有用的。如對于使用阿昔洛韋治療者，于治療前和治療中應進行血細胞計數、肌酸、血尿素氮和肝功能檢查，并在治療中定期隨訪觀察;對擬行糖皮質激素治療者，應行胸部X線檢查和結核菌素皮膚試驗，以排除活動性肺結核或其他器官的結核;在免疫抑制者，一些感染(如梅毒)可以出現相似于ARN的臨床表現，因此對患者應行HIV抗體測定以及梅毒方面的檢測，以確定或排除這些疾病。此外，還應根據患者的具體情況選擇性地進行血清血管緊張素轉化酶、弓形蟲抗體等方面的檢測和檢查。
1.熒光素眼底血管造影檢查 熒光素眼底血管造影檢查對確定患者中心視力喪失的原因、感染的范圍等方面是非常有用的。ARN可能出現的造影改變有以下幾種：①視網膜動、靜脈節段性擴張、染料滲漏和血管壁染色;②視網膜染料滲漏，呈斑片狀強熒光;③出血遮蔽熒光;④于動脈期可看到局灶性脈絡膜充盈缺損，此種改變與局部脈絡膜炎癥細胞聚集及視網膜色素上皮的損害有關;⑤視網膜中央動脈或其分支的阻塞;⑥在靜脈期，活動性視網膜炎區無或僅有少的視網膜灌注，動脈和靜脈內熒光均顯示突然“截止”的外觀，此種熒光“截止”像對于ARN的診斷很有幫助，但也應注意此種改變也可見于巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)性視網膜炎和玻璃體內注射氨基糖苷類藥物對視網膜的毒性反應;⑦于循環期可以看到視盤染色，尤其在合并視神經炎者更為明顯;⑧黃斑囊樣水腫;⑨于疾病恢復階段，由于視網膜色素上皮的改變可以出現窗樣缺損。
2.吲哚青綠血管造影檢查 急性視網膜壞死綜合征也可引起脈絡膜的改變，吲哚青綠血管造影檢查可發現以下病變：①脈絡膜血管擴張;②脈絡膜血管通透性增強所致的片狀強熒光;③弱熒光黑斑。
3.其它 在玻璃體炎明顯影響眼底可見度時，超聲波檢查對確定有無視網膜脫離是非常有用的輔助檢查方法，它對于發現由視神經炎所致的視神經鞘擴大也是很有幫助的。
活動性炎癥期視網膜電流圖(ERG)檢查可以發現a、b波降低，伴有或不伴有振蕩電位降低，視網膜電流圖的改變直接與受累組織的范圍、受累的嚴重性有關。嚴重的暴發型ARN早期檢查即可見閃光ERG熄滅。
CT掃描可發現受累眼甚至未受累眼的視神經鞘擴大;磁共振曾發現患者出現視束、視交叉和外側膝狀體的改變，此結果提示感染可能是通過膠質細胞軸索傳播的。
急性視網膜壞死綜合征的鑒別診斷
由于ARN可引起前葡萄膜炎、顯著的玻璃體炎癥和視網膜炎癥，所以應與多種類型的葡萄膜炎或其他疾病相鑒別。這些疾病包括進展性外層視網膜壞死綜合征、梅毒性視網膜炎、大細胞淋巴瘤、Behcet病、急性多灶性出血性視網膜血管炎、細菌性眼內炎、真菌性眼內炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等。
1.進展性外層視網膜壞死綜合征 進展性外層視網膜壞死綜合征是免疫功能障礙者感染皰疹病毒后出現的一種獨立的壞死性視網膜炎，其特點是出現進展迅速的壞死性視網膜炎。與ARN不同，它很少出現或不出現視網膜血管炎，玻璃體炎癥發生也較輕，且疾病的早期即可出現后極部受累。
2.巨細胞病毒(CMV)性視網膜炎 CMV性視網膜炎均發生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生兒，病程長，進展緩慢，疾病早期往往累及后極部視網膜。病變多不是致密的黃白色壞死灶，而是呈顆粒狀外觀的炎癥改變。通常病變沿弓狀血管走行分布，并常累及視神經，但玻璃體的炎癥反應常較輕。累及周邊部的CMV性視網膜炎往往表現出前后方向狹窄的壞死區，壞死常鄰近于色素性改變的部位，并位于其后部。CMV引起的視網膜壞死有獨特的“破碎的干酪”樣外觀，并常伴有視網膜內和視網膜下的滲出，但視網膜脫離發生率沒有ARN的發生率高。根據這些特點可將其與ARN鑒別開來。
3.弓形蟲性視網膜脈絡膜炎 在免疫抑制者，弓形蟲可以引起廣泛的視網膜壞死及嚴重的玻璃體炎，眼內液和血清特異性抗體檢查有助于明確診斷。對于免疫抑制者.可在診斷性治療或不治療的情況下，動態觀察血清特異性抗體及臨床變化，以確定診斷。
4.梅毒性視網膜炎和視網膜血管炎 梅毒可引起視網膜動脈炎、片狀視網膜混濁和玻璃體炎，在HIV感染者它尚可引起廣泛的暴發性視網膜損害，密螺旋體和疏螺旋體血清學檢查有助于診斷。
5.眼內淋巴瘤 眼內淋巴瘤(以往稱網狀細胞肉瘤)偶可引起相似于ARN的改變，病程長，急性炎癥體征不典型，但易引起視網膜下病變，且伴有視網膜色素上皮脫離，一般無大片狀視網膜壞死。玻璃體活組織檢查有助于明確診斷。
6.Behcet病性葡萄膜炎 Behcet病可引起視網膜炎和顯著的視網膜血管炎，常伴有明顯的眼前段炎癥，前房積膿發生率高，并且反復發生。此種葡萄膜視網膜炎具有反復發作、復發頻繁的特點，患者常伴有明確的全身表現，如復發性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關節炎、中樞神經系統受累等，根據這些特點一般不難將其與ARN相鑒別。
7.外源性細菌性眼內炎 外源性細菌性眼內炎往往有眼外傷史或內眼手術史，炎癥進展迅速，伴有顯著的眼前段炎癥和玻璃體炎癥，行細胞涂片檢查和眼內液細菌培養有助于診斷。
8.類肉瘤病性葡萄膜炎 類肉瘤病性葡萄膜炎常表現為一種肉芽腫性炎癥，進展相對緩慢，虹膜多有結節改變。眼底改變主要為視網膜靜脈周圍炎，血管壁周圍出現典型的“蠟燭淚斑”，不發生視網膜壞死。胸部X線檢查及血清血管緊張素轉化酶水平測定有助于診斷和鑒別診斷。
9.中間葡萄膜炎 ARN雖然可引起明顯的玻璃體炎癥反應，但不會引起睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣病變。此外，ARN的典型視網膜壞死病灶也不會見于中間葡萄膜炎。根據這些特點，易于將二者區別開來。
急性視網膜壞死綜合征的并發癥
1.視網膜脫離 此病最常見的并發癥是視網膜脫離，發生率高達75%～86%，常發生于感染的恢復期(發病后1個月～數月)，表現為孔源性視網膜脫離。視網膜裂孔常為多發性，易發生于壞死和正常視網膜的交界處。這種裂孔形成與全層視網膜壞死、玻璃體纖維化及牽引有關。在炎癥的急性期也可發生滲出性視網膜脫離。
2.增殖性玻璃體視網膜病變 此是由于大量滲出物、炎癥因子、炎癥趨化因子進入玻璃體內所致。
3.視網膜和(或)視盤新生血管膜形成 此與視網膜毛細血管無灌注有關，少數患者在視網膜脫離發生后出現視網膜新生血管。這些新生血管易發生出血，引起玻璃體積血。
4.并發性白內障 疾病后期可發生并發性白內障，以晶狀體后囊下混濁為常見。
5.其他 一些患者尚可發生視神經萎縮，個別患者出現眼球萎縮。
急性視網膜壞死綜合征的預防和治療方法
提高機體免疫力可以預防ARN的發生。
急性視網膜壞死綜合征的中醫治療
應根據中醫辨證施治的原則施以相應的中藥治療，中藥治療可促進炎癥恢復，并可減少藥物的副作用。
急性視網膜壞死綜合征的西醫治療
(一)治療
1.阿昔洛韋 阿昔洛韋口服吸收率較低，因此一般在治療初期應靜脈途徑給藥。一般成人用量為每次mg/kg，在1h內輸完，3次/d，連用10天～3周后改為口服，每次～800mg，5次/d，連續用藥4～6周。
2.丙氧鳥苷 此藥主要用于治療巨細胞病毒性視網膜炎。在用阿昔洛韋治療ARN無效時可以考慮應用丙氧鳥苷。一般成人用量為每次mg/kg，靜脈滴注，1h內輸完，每12小時 1次，連續治療14～21天，以后改為維持劑量5mg/(kg.d)，每周5次。
3.糖皮質激素 本病的發生可能有免疫反應的參與，因此可使用糖皮質激素進行全身治療。但由于藥物可使病毒擴散，所以應在有效抗病毒治療的前提下使用糖皮質激素。一般選用潑尼松口服，所用劑量為1～1.2mg/(kg.d)，使用1周后減量，治療時間為2～6周。對于有前房炎癥反應者應同時給予糖皮質激素、非甾體類消炎藥和睫狀肌麻痹劑點眼。
4抗凝劑 可使用少量抗凝劑治療。口服小劑量的抗凝劑，如阿司匹林50～200mg，1～2次/d，可能有助于減輕視網膜血管炎。
5.手術治療 在壞死病灶與健康視網膜間做激光光凝治療可預防視網膜脫離的發生。不過激光的損傷可能加重原有的炎癥反應和視網膜壞死。因此，應在激光光凝之前給予糖皮質激素，以減輕其損傷反應。對于出現視網膜新生血管者，可給予激光光凝治療。
玻璃體切割術可用于孔源性和牽引性視網膜脫離。可根據患眼具體情況，聯合眼內光凝、玻璃體內長效氣體或硅油填充、鞏膜扣帶術等。
(二)預后
患者的視網膜炎癥通常于不治療后2～3個月開始消退，使用阿昔洛韋治療后可于4～6周后消退。
患者的視力預后可有很大不同，在未全身應用抗病毒藥物治療、未行預防性激光光凝和顯微玻璃體切除手術之前，約2/3以上的患者最后視力降至0.1以下。隨著上述治療方法的應用，患者視力預后已有明顯改善。如未出現影響黃斑區的視網膜脫離和視神經炎，患者的中心視力可恢復至正常水平。患者的視力預后很大程度上取決于是否出現視網膜脫離、視神經萎縮和視網膜血管閉塞的程度。在未治療者，35%的對側眼也受累。
一些炎癥輕微的可疑ARN患者，病變進展緩慢，通常呈自限性，一般無視網膜脫離，視力較好，這些患者是真正代表了一種非進展的輕型ARN抑或是在早期被有效地控制了的ARN。偶然在未治療的情況下，ARN可呈現一種比較溫和的臨床經過，其中的一些可能與原發性水痘病毒感染有關。
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