新生兒敗血癥
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新生兒敗血癥（neonatal septicemia）指新生兒期細菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產生毒素所造成的全身性感染，有時還在體內產生遷移病灶。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發(fā)生率約占活產嬰兒的1‰～10‰，早產嬰兒中發(fā)病率更高。菌血癥（bacterimia）指細菌侵入人體循環(huán)后迅速被清除，無毒血癥，不發(fā)生任何癥狀。
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臨床表現(xiàn)
新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。
（1）呼吸窘迫 為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。
（2）心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。
（3）低血壓。
（5）體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。
（8）抽痙。
（11）面色青灰。有黃疸者可加重。
（12）可發(fā)現(xiàn)有感染灶：新生兒臍帶炎、新生兒肺炎等。
除上列癥狀外，下列表現(xiàn)提示有敗血癥可能。①黃疸加重或減退后又復現(xiàn)。有時黃疸可能是本癥的主要表現(xiàn)。②肝脾輕度或中度腫大，無其他原因可解釋。③瘀點或瘀斑不能以新生兒紫癜或外傷解釋。
嚴重敗血癥可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，腸鳴音減低。或發(fā)生彌漫性血管內凝血、嘔血、便血，或肺出血。
歐美國家常見的B組溶血性鏈球菌（GBS）敗血癥，我國也有報道。美國孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達20%～35%，出生的嬰兒生后3天內約有40%～75%帶同型細菌，但發(fā)病的僅1～2%。GBS敗血癥分早發(fā)和晚發(fā)兩型，早發(fā)型感染來自宮內或產時，GBS Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生后0～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)和肺部X線片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。晚發(fā)型感染多來自醫(yī)護人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%并發(fā)化膿性腦膜炎。
臨床診斷
常規(guī)檢查
1.母親多有產前或臨床感染，胎膜早破，羊水污染，產程延長等病史；患兒常有臍部感染或皮膚粘膜破損史。
2.癥狀常不典型，可見拒奶，吐奶，蒼白，呼吸不規(guī)則，腹脹或腹瀉，精神萎靡等。如有黃疸、肝脾腫大、出血傾向和局部感染灶，即應考慮本病。
3.血培養(yǎng)2 次或2～3 個標本均有同一細菌，且與藥物敏感試驗一致。
4.桿狀核中性粒細胞比值≥0.2；白細胞數(shù)＜5×109 /L或出生3 日后＞20×109 /L；C反應蛋白≥15ug/ml；血沉≥15mm/h。
5.臍血IgM＞20mg/L，提示為宮內感染可能。
實驗室檢查
（1）外周血白細胞計數(shù)和分類 血白細胞計數(shù)＜5×109/L，未成熟白細胞和中性粒細胞比例＞0.2提示有細菌感染。
（2）血小板計數(shù) 血小板計數(shù)＜100×109/L提示新生兒敗血癥的可能。
（3）急相蛋白 ①C-反應蛋白＞15μg/ml提示有細菌感染，②ESR＞15mm/h。
（4）血培養(yǎng)檢查 血培養(yǎng)陽性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周圍血做培養(yǎng)，并應嚴格遵守無菌操作，防止污染。如患兒用過作用于細胞壁的抗生素，如青霉素、頭孢菌素，可用高滲培養(yǎng)基作L型細菌培養(yǎng)，懷疑有厭氧菌感染時，可作厭氧菌培養(yǎng)。
（5）其他部位培養(yǎng) 臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養(yǎng)。
（6）放射學的檢查 胸部X線檢查在有呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒均應進行。
（7）病原菌抗原檢測 如對流免疫電泳、乳膠凝集試驗，血凝抑制試驗等方法。
輔助檢查
1.周圍血白細胞計數(shù) 高低不一，也可正常，因此意義不大，但桿狀核白細胞與中性粒細胞之比≥0.2有參考價值。
2.培養(yǎng) 最好在用抗生素前作血培養(yǎng)，皮膚消毒和操作必須嚴格無菌，以免培養(yǎng)出污染菌。如已用過青霉素或頭孢霉素治療可用高滲培養(yǎng)基作L型細菌培養(yǎng)。遷移性病灶的膿液培養(yǎng)如陽性，有很大診斷意義。
3.快速診斷 可選用酶聯(lián)免疫吸附法
4.直接涂片找細菌 如疑有宮內感染，于出生后1小時內取外耳道內液體或胃液作涂片找細菌，若陽性表示宮內羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病。
感染途徑
新生兒發(fā)病原因比復雜。現(xiàn)代醫(yī)學認為，主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致。
感染的途徑有：
1．宮內感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時，細菌可經胎盤血行感染胎兒。
2．產時感染：產程延長、難產、胎膜早破時，細菌可由產道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴、助產不當、復蘇損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。
3．產后感染：最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細菌最易侵入的門戶。
院內感染易發(fā)生于下列情況：
①新生兒監(jiān)護病區(qū)（NICU）治療的患兒；②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等；③住院天數(shù)長；④接受手術治療的患兒；⑤病房擁擠；⑥長期應用廣譜抗生素治療等。
治療措施
1.抗生素治療
新生兒敗血癥在未獲得血培養(yǎng)結果之前即要選用抗生素治療，以后根據(jù)血培養(yǎng)結果及細菌藥敏試驗選用抗生素。通常聯(lián)合應用一種青霉素類和一種氨基糖甙類抗生素作為初選藥物。因為這二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜并能產生協(xié)同作用。在嚴重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青霉素類聯(lián)合應用。
（1）大腸桿菌敗血癥 一般認為脂膜早破，產程延長，產時感染以及生后3d內發(fā)病的以大腸桿菌感染為主，可選用氨芐青霉素加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。氨芐青霉素為新生兒期細菌感染的常用藥物，不僅對球菌具有強大的抗菌作用，對新生兒感染常見病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。劑量：日齡≤7d，用50mg/（kg.d）分2次靜脈滴注；日齡＞7d，用75mg/（kg.d），分三次靜脈給藥。慶大霉素劑量：＜1500g：3mg/（kg.d），1dl次，1500～2500g，3mg/（kg.d）分為12hl次，＞2500g：5mg/（kg.d）分為每8hl次。由于慶大霉素有耳毒副作用，使用時應作血藥濃度的監(jiān)測。因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應以藥敏試驗結合臨床選用抗生素。對上述抗生素耐藥或臨床療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽性需氧菌所致的敗血癥療效滿意。尤其是對革蘭陰性細菌，療效更為突出，有效率達84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過有炎癥的血腦屏障。上述二種頭孢菌素的劑量：頭孢氨噻肟：日齡：＜7d 100mg/（kg.d），分2次靜脈給藥：＞7d：150mg/（kg.d）分3次靜脈給藥。頭孢三嗪：50mg/（kg.d）分～2次靜脈應用。治療的療程為2～3周左右。
（2）金黃色葡萄球菌敗血癥 新生兒皮膚、粘膜有化膿性感染，以及醫(yī)院出生且住院較長者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青霉素，但金黃色葡萄球菌大多數(shù)對青霉素耐藥，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素，或用萬古霉素加上述耐酶青霉素。上述3種耐酶青霉素的劑量：＜2000g：日齡為0～7d，50mg/（kg.d）分2次應用，＞7d 100mg/（kg.d）分3次應用；＞2000g：日齡為0～7d，75mg/（kg.d）分3次應用，＞7d 150mg/（kg.d）分4次應用，均用靜脈途徑。萬古霉素的劑量：孕37周以下早產兒每次mg/kg每12hl次，足月兒每次～15mg/kg，每8hl次均靜脈應用。療程為7～10d。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量為50～100mg/（kg.d）分2次靜脈給藥。
（3）鏈球菌敗血癥 B組鏈球菌敗血癥早期的臨床表現(xiàn)和新生兒呼吸窘迫綜合征相類似，不易區(qū)別，治療上用大劑量青霉素20萬～40萬U/（kg.d）分～3次靜脈給藥。
（4）厭氧菌敗血癥 近年來出現(xiàn)新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見于胎膜早破，手術后并發(fā)癥。治療上以甲硝唑（滅滴靈）為首選藥物。劑量：日齡≤7d 15mg/（kg.d）分2次靜脈應用。＞7d 30mg/（kg.d）分～3次靜脈給藥。治療療程為7～10d。
（5）際內感染所致敗血癥 住院后有入侵式治療（臍靜脈插管、氣管插管等）長期應用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發(fā)生院內感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內感染敗血癥應選用萬古霉素，劑量同上所述，療程為7～10d。
革蘭陽性細菌引起的院內感染敗血癥選用氨基糖甙類抗生素、如慶大霉素，劑量同上。但慶大霉素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那霉素的耐藥性較低，常被選用。丁胺卡那霉素劑量：＜1500g：10mg/（kg.d）1d1次；＞1500g＜2500g：10mg/（kg.d）分為12hl次；＞2500g：20mg/（kg.d）分為12hl次，靜脈給藥。由于氨基糖甙類抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監(jiān)測血清藥物濃度。
2.一般治療
注意保暖，維持水、電解質平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。
3.對癥治療
有抽痙時用鎮(zhèn)靜止痙藥，有黃疸給于照藍光治療，有腦水腫及時給于降顱壓處理。
4.支持治療
5.免疫療法
新生兒出生時免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對各種抗原的刺激反應不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。
（1）免疫球蛋白治療 早產兒因免疫球蛋白水平低，生后極易發(fā)生低免疫球蛋白血癥而致嚴重感染，敗血癥的發(fā)生率和病死率均較成熟新生兒為高，足月兒雖無明顯的低免疫球蛋白血癥，但也可因母體產生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門菌抗體而不能控制這類感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用于敗血癥的輔助治療。國內外資料推薦劑量：每次～0.5g/kg每周1次共用4周。
（2）白細胞的輸入 重癥敗血癥患兒，若血中中性粒細胞數(shù)降低而骨髓儲備白細胞又不能補充粒細胞的缺乏時，輸入從正常成人血液中分離出來的多形核白細胞，可增強白細胞對病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。
（3）交換輸血 重癥敗血癥患兒可通過換血除去血液中的細菌、毒素和酸性代謝產物；清除異常血凝物質，糾正異常血凝過程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補體以及吞噬細胞等，增強機體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量為160ml/kg，但要注意換血后可能發(fā)生的并發(fā)癥如電解質平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應等。換血療法適應于經抗感生素治療無效的重癥新生兒敗血癥。
護理措施
（1）保護性隔離。避免交叉感染，當體溫過高時，可調節(jié)環(huán)境溫度，打開包被等物理方法或多喂水來降低體溫，新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強的降溫方法。體溫不升時，及時給予保暖措施；降溫后，30min復測體溫一次，并記錄。
（2）保證營養(yǎng)供給 所以喂養(yǎng)時要細心，少量、多次給予哺乳，保證機體的需要。吸吮無力者，可鼻飼喂養(yǎng)或結合病情考慮靜脈營養(yǎng)。
（3）保證抗生素有效進入體內 病原菌未明前，可選擇氨芐青霉素抗感染治療，病原菌明確后根據(jù)藥敏選擇用藥。
（4）清除局部感染灶 如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴散。
（5）嚴密觀察病情變化 加強巡視，每4h監(jiān)測T、P、R、BP的變化，如出現(xiàn)面色發(fā)灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，并做好搶救準備。
（6）健康教育 做好家長的心理護理，減輕家長的恐懼及焦慮，講解與敗血癥發(fā)生有關的護理知識、抗生素治療過程長的原因，取得家長合作。
病因學
致病菌隨著抗生素的應用不斷發(fā)生變化，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌占優(yōu)勢，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優(yōu)勢，70年代以后B組溶血性鏈球菌（GBS）成為最多見的細菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成為美國醫(yī)院內獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細菌（以Lister研究所定名）感染常有報道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報道但不多。以上細菌在產前或產后發(fā)生感染，但以產后為主，產后感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。
并發(fā)癥
新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時神經系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發(fā)生的并發(fā)癥是肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發(fā)生。
疾病預防
新生兒敗血癥的預防要重視孕期保健實行住院分娩掌握科學育兒知識做到防患于未然。
預防新生兒敗血癥要注意圍產期保健積極防治孕婦感染以防胎兒在宮內感染;在分娩過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作對產房環(huán)境搶救設備復蘇器械等要嚴格消毒;對早期破水產程太長宮內窒息的新生兒出生后應進行預防性治療;做新生兒護理工作應特別注意保護好皮膚粘膜臍部免受感染或損傷并應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
此外還要注意觀察新生兒面色吮奶精神狀況及體溫變化保持口腔臍部皮膚黏膜的清潔如有感染性病灶應及時處理。
七大典型特征
1.吃奶減少吸吮無力
新生兒吃奶明顯減少，似乎不知饑餓，吮乳時間短且無力，吃奶時易嗆奶。
2.哭聲低微如“貓叫”
敗血癥的寶寶常不哭鬧，或只哭幾聲就不哭了，而且哭聲低微。
3.體溫不升，手足發(fā)涼
新生兒患敗血癥時，不是體溫高，而是體溫低，測體溫時在35.5℃以下，寶寶手足發(fā)冷。
4.全身軟弱四肢少動
新生兒屈肌張力高，四肢屈曲，或不停地活動，小手會緊緊抓住你的手指;而敗血癥的寶寶四肢及全身軟弱，你拉他的上肢，也無明顯的屈曲反應，你松手，他的上肢會自然墜落下來，手也不會抓緊你的手指，而且四肢很少活動。
5.反應低下、昏昏欲睡
正常新生兒在受到刺激時可做出適當反應，如驚醒、注視、微笑等;而敗血癥的寶寶則表現(xiàn)為反應能力低下，精神萎靡或昏昏欲睡。
6.黃疸不退或退而復現(xiàn)
正常生理性黃疸應該逐步消退，新生兒敗血癥時生理性黃疸持續(xù)不消退，反而加劇，或黃疸消退后又出現(xiàn)黃疸。
7.體重不增
正常新生兒出生后有生理性體重下降，但下降的時間在生后3～4天最明顯，下降的幅度不超過出生體重的10%，以后逐漸恢復，在生后7～10天恢復到出生體重，以后寶寶每天體重增加約50克，滿月時體重增長在750克以上。而敗血癥的新生兒，生理性體重下降超過正常范圍，在體重增長期體重不增加。
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