物理診斷學/疼痛
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疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引起也常是病人就診的主訴。當各種損傷性刺激時產生的致痛物質（乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產物等），直接興奮神經末梢的痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根的神經節細胞，經由脊髓丘腦側束，進入內囊傳至在腦皮層中央后回的第一感覺區，引起疼痛。
對疼痛病人應詳細詢問：疼痛的部位、性質、程度、放散與否；是持續性或發作性，發作時間，間歇長短；發生的誘因、時間、急劇或緩慢；影響疼痛加重與減輕的因素。
（一）疼痛的部位與放散的方向疼痛的部位與病變部位有關，對診斷有重要意義，應認真詢問清楚，如病人說不清時，可囑其用手明確指出。疼痛部位一般能準確反映病變部位，但某些內臟器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表現在遠離器官的某些體表部位，所以疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。如心肌梗塞時，疼痛可放散到左臂達指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時當波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易誤診為急腹癥。腎結石的疼痛，可放散到大腿內側。因此，對內臟疾病進行診斷時，不能僅根據疼痛的部位而確診，常需配合詳細體格檢查與實驗室等綜合檢查，作出判斷。
（二）疼痛的性質和程度疼痛的性質多種多樣。可為刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等。不同疾病引起疼痛的性質也各異。例如：發作性劇烈的及難以忍受的絞痛可由于空腔臟器的梗阻或痙攣而引起，嚴重的疼痛可伴有面色蒼白、出汗、嘔吐、精神緊張、脈搏加快等。
（三）疼痛發作特點臟器平滑肌痙攣可引起疼痛發作，其特點在不同疾病差別可甚大，誘因各有不同。發作的急緩和持續的時間長短不同，例如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發作；消化性潰瘍病的疼痛，起病多緩慢，持續數天或數周，且常有一定的規律性，餓時疼痛發作，進食后好轉。
（四）誘因與緩解疼痛的因素 了解誘發或緩解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的診斷。如與呼吸運動有關的疼痛常由于呼吸系統的疾病所致。與吞咽有關的疼痛見于口、咽與食道的疾病。與排便有關的疼痛起源于低位腸管疾病，心絞痛在含服亞硝酸甘油片后迅速緩解。疼痛在食后數小時內發生,而在進食后或服用堿性藥物緩解者，提示可能為消化性潰瘍。脂肪餐后發作的腹痛，常起源于膽道與胰腺疾病。疼痛在全身運動數分鐘之后出現在休息后消失者，提示病因多為缺血性或神經性因素。動脈粥樣硬化或血栓閉寒性脈管炎可引起間歇性跛行使病人時走時歇。疼痛因咳嗽、噴嚏和牽拉肢體而出現或加劇者，提示起源于脊神經根受刺激，疼痛在皮膚刺激時加劇或改變者，起源于外周感覺通路或中樞神經系統的病變。
（五）伴隨癥狀 疼痛常伴隨不同癥狀，例如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。
目錄 |
一、頭痛
頭痛是常見癥狀，多由于顱內病變引起，也可由顱外組織及全身器質或功能性疾病所引起。
（一）常見病因
1．血管性頭痛 其特點為跳痛。常見于偏頭痛、發熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應、高血壓、動脈硬化等。
2．顱內高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時加重，常伴嘔吐，見于顱內占位性病變（腦瘤、腦血腫）。
4．如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。
5．其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經官能癥也可引起頭痛。
（二）問診要點
發生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續時間以及是否伴隨發熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發生，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發生；青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經官能癥所致的頭痛，多發病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。
二 胸痛
胸痛是臨床常見的癥狀，胸內、胸外疾病均可引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。
（一）常見病因
1．呼吸系統疾病 肺組織本身疾病不引起胸痛，因為肺臟沒有感覺神經，當病變侵及壁層胸膜時才出現疼痛。膈胸膜受累時疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，當氣管及支氣管神經受刺激時，亦可引起胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出液）及胸膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。
2．心臟血管疾病 心肌梗塞、心絞痛、主動脈瘤、心肌炎及心包炎等。
5．其它 胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創傷、帶狀皰疹、胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤、過度換氣綜合征、肋間神經痛等。
（二）問診要點
1．胸痛的部位 胸膜及肺部病變多在病側；胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經分布區域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續痛，心絞痛常位于胸骨后或心前區，并可放散到左肩及左臂。
2．疼痛時間及影響疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加劇；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變由于胸廓運動時加重；心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。
3．胸痛的性質與持續時間 胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續時間長，發作頻繁，應考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。
4．胸痛的伴隨癥狀
（1）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。
（2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。
（3）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。
三、腹痛
腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數由于腹腔內臟器功能性失常或器質性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。
（一）常見病因
2．腹腔內血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。
4．腹腔內臟疾病
（2）內臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。
（3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉如膽道蛔蟲、輸尿管結石、嵌頓疝等。贓器扭轉見于卵巢、膽囊、腸系 膜、大網膜之急性扭轉。
5．腹腔外臟器及全身性疾病
（1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。
（二）問診要點
1．腹痛發生的緩急 突然發生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結石、內臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。
2．腹痛的性質與程度 突然發生刀割樣痛多見于內臟穿孔；陣發性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結石、機械性腸梗阻等；持續性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續性鈍痛多見于實質性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質潰瘍病。
3．腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾病；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側附件等疾患，但應注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。
4．誘發、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側臥位疼痛加劇，而左側臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發。暴食是急性胃擴張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關。
5．腹痛的伴隨癥狀
（1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。
（2）腹痛伴發熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規則熱，常提示結核或腫瘤等。
（3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。
（4）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結核、結腸腫瘤等。
（5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。
（7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉、腹腔內腫瘤等。
（8）腹痛伴休克見于急性內出血（內臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。
四、關節痛
正常關節由兩個光滑的軟骨面所構成。周圍有結締組織及滑膜組成的關節囊包繞，外層有韌帶加固。當關節因病變或外傷損傷關節及周圍的軟組織時，可發生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關節囊及滑膜充血水腫、關節內積液或積膿等，均能引起關節的受力點改變，失去平衡，導致關節的創傷和周圍組織的勞損變性時，亦可引起疼痛。
（一）常見病因
1．感染 如化膿性、結核性關節炎。
2．外傷 關節內的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關節周圍的軟組織挫傷等。
3．結締組織性疾病 見于系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、風濕熱所致的關節炎等。
4．先天性畸形及機械性勞損 如先天性骨或軟骨發育不全、平足、膝內翻及外翻等。
5．其它原因 如痛風、無菌性關節壞死、骨性關節炎（增生或肥大性關節炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。
（二）問診要點
起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關節還是小關節、多發還是單發，有無游走性、對稱性、局部有無紅腫及發熱；病程長短，關節痛是持續性還是間斷性，與季節、氣候的關系，有無活動障礙或變形及伴隨癥狀。如風濕性關節痛多呈游走性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結節或紅斑，反復發作與氣候有一定關系，多不發生畸形；類風濕性關節炎病變以小關節為主，常引起關節變形及強直；感染性關節炎多為單發。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結核性關節炎，若起病急劇，伴寒戰、高熱等見于化膿性關節炎。
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