病歷書寫/心血管內科病歷
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1．現病史
（1）胸痛：開始發作的時間、部位、性質、程度、持續時間、發作次數、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。
（2）心悸：誘因及時間。
（3）呼吸困難：誘因、發作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。
（4）水腫：開始出現的部位及發展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區疼痛和消化不良。
（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。
2．過去史
有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。
3．家族史
有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。
4.體格檢查
(1)體重、體位、神志狀態，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區別。
（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。
（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（6）有無四肢關節紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環形紅斑、皮下結節等。
 消化內科病歷 | 泌尿內科病歷  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/心血管內科病歷”條目 http://m.crossoverdream.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%BF%83%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此鏈接
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