病歷書寫/神經(jīng)外科病歷

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病歷書寫規(guī)范

病歷書寫/各專科病歷的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

（2）顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期（意識(shí)好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時(shí)間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。

2．過去史、個(gè)人史、家族史

同神經(jīng)內(nèi)科。

3．體格檢查

急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（表2）。

（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi)）。

（2）中型：總分為9～12分（傷后意識(shí)障礙20分鐘～6小時(shí)）。

（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上）。

（國內(nèi)分型有特重型，其特點(diǎn)為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）

表2Glasgow　 Coma　 Scale（GCS）分型

睜眼反應(yīng)	記分	語言正確	記分	運(yùn)動(dòng)反應(yīng)	記分
可自動(dòng)睜眼	4	回答正確	5	能執(zhí)行檢查者命令	6
聲音刺激后睜眼	3	回答錯(cuò)亂	4	能指出疼痛部位	6
疼痛刺激后睜眼	2	詞句不清	3	刺痛時(shí)躲避	4
無反應(yīng)	1	只能發(fā)音	2	刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）	2
		無反應(yīng)	1	刺痛時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）	2
				無反應(yīng)	1