病歷書寫/急性中毒病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經過相應處理。

（2）發病時間和經過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。

（3）非生產性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態；中毒現場有無可疑毒（藥）物容器及其內容物或殘留食物等。

（4）生產性中毒應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現。

（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應。

（4）呼吸頻率、節律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。

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