腎上腺皮質功能減退性心臟病
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腎上腺皮質功能減退癥系自身免疫、結核及腫瘤等嚴重破壞雙側腎上腺致腎上腺皮質激素分泌不足引起的一組臨床癥候群。倦怠、虛弱、色素沉著、體重減輕及血壓下降為其主要臨床表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)明顯的心血管損害，稱為腎上腺皮質功能減退性心臟病。
目錄 |
腎上腺皮質功能減退性心臟病的病因
(一)發(fā)病原因
腎上腺皮質功能減退主要有以下的原因：
3.其他少見的原因 腎上腺轉移性腫瘤;白血病浸潤、淀粉樣變性、血色病等。
(二)發(fā)病機制
結核性艾迪生病常因身體其他部位結核病灶經(jīng)血行播散而致，腎上腺皮質和髓質均受累，主要病理是結核結節(jié)、纖維干酪樣壞死，光鏡下可見淋巴細胞、巨噬細胞及內皮細胞浸潤。腎上腺鈣化是腎上腺結核的特征性改變。特發(fā)性艾迪生病由特發(fā)性腎上腺萎縮引起，主要因為自身免疫性破壞所致，表現(xiàn)為皮質纖維化，皮質的球、束、網(wǎng)三帶結構消失，并有大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤，而髓質變化不大。50%的該型患者血清中存在抗腎上腺抗體。近年認為，獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)亦可引起本病，表現(xiàn)為壞死性。腎上腺炎伴巨細胞病毒感染。內臟病理方面，可見垂體前葉嗜堿性細胞(ACTH分泌細胞)增殖，透明變性，心臟縮小，心肌有褐色萎縮，皮膚生發(fā)層及真皮層和黏膜下色素沉著增多。
糖皮質激素具有維持血管對循環(huán)血管收縮物質如去甲腎上腺素正常反應的作用，并對體液的分布和排泄產(chǎn)生影響，而鹽皮質激素通過儲鈉排鉀作用，影響細胞外液容量和電解質平衡。皮質醇和醛固酮減少可導致體內失水失鈉，血容量和心排血量均下降，使血壓顯著下降，脈壓差減小，同時低血壓可致冠狀動脈血量減少，心肌血液供應相對不足，此可逐漸引起心臟縮小。除血流動力學改變之外，糖、蛋白質代謝障礙在艾迪生病心臟損害的發(fā)病機制中亦有重要作用。糖皮質激素不足時，糖異生能力減弱，糖原合成下降，心肌能量儲備減少，使心肌收縮功能障礙。另外，艾迪生病時，患者存在電解質紊亂，表現(xiàn)為高鉀、低鈉血癥。盡管腎上腺切除動物的心肌內鉀、鈉等元素含量的實驗研究結果不一致，但電解質紊亂對心臟功能及心肌收縮節(jié)律的影響是不容忽視的。
腎上腺皮質功能減退性心臟病的癥狀
1.全身表現(xiàn) 由于醛固酮和(或)皮質醇分泌不足，鈉丟失，致細胞外液及有效血容量減少，心排血量降低，周圍組織灌注不良。食欲減退、惡心、嘔吐致能量攝入減少。糖代謝障礙，脂肪動員和利用減弱。機體對外界應激的能力減弱等導致顯著的疲乏無力，約2/3患者以乏力為主訴就診。尚有體重減輕、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘，精神萎靡不振、嗜睡，甚至精神失常。皮質醇的不足對垂體ACTH、黑色細胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(三者皆來自一共同的前體物POMC)的反饋抑制作用減弱，此組激素的分泌增多，出現(xiàn)皮膚、黏膜色素沉著，面部、四肢暴露部位、關節(jié)屈面、皺紋等常受摩擦部位及齒齦、舌、口腔黏膜處較為明顯。色素沉著是艾迪生病特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)最早，具有診斷價值。
2.心血管表現(xiàn) 皮質激素不足致缺鈉、失水，心排血量減少，血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性降低，易出現(xiàn)低血壓和心臟縮小，心肌收縮力減弱。輕度勞動就會引起明顯的呼吸困難、胸悶、心悸，但很少出現(xiàn)心力衰竭的典型癥狀。顯著低血壓是本病的一個突出特征，是診斷的一個重要依據(jù)。平均血壓為8.0kPa(60mmHg)，收縮壓很少超過14.7kPa(110mmHg)，舒張壓常低于9.3kPa(70mmHg)。原發(fā)高血壓者，此時血壓可下降至正常。當患者變換體位或清晨起床時，易出現(xiàn)直立性低血壓，自覺眩暈、心悸、視物模糊，甚至暈厥。在并發(fā)感染、手術、創(chuàng)傷等應激情況下，患者極度衰弱，胃腸癥狀加重，血壓進一步下降致外周循環(huán)衰竭、休克(即腎上腺危象)，可危及生命。
對于有乏力、食欲減退、體重減輕、血壓降低、皮膚黏膜色素增深者，需考慮慢性腎上腺皮質功能減退。本癥主要實驗室診斷依據(jù)有：
2.ACTH刺激試驗 對探查腎上腺皮質儲備功能最具有診斷價值，并可鑒別原發(fā)性及繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全。常用的方法為靜脈滴注ACTH 25mg，歷時8h，觀察尿17-羥皮質類固醇變化。正常人在興奮第1天較對照日增加1～2倍，第2天增加1.5～2.5倍。本癥患者尿17-羥皮質類固醇無明顯變化。
3.血漿基礎ACTH測定 原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥患者明顯增高，超過250pg/ml，常介于400～2000pg/ml(正常人小于80pg/ml)之間，而繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥患者，在血漿皮質醇降低的情況下，ACTH濃度也降低。
腎上腺皮質功能減退性心臟病的診斷
腎上腺皮質功能減退性心臟病的檢查化驗
1.血液生化 低鈉、低氯化物血癥，高鉀血癥及氮質潴留，空腹血糖低于正常，葡萄糖耐量呈低平曲線。
2.腎上腺皮質功能檢查 24h尿17-OHCS，17-KS排出量明顯降低，24h尿游離皮質醇低于正常，血漿皮質醇多低于正常水平，晝夜節(jié)律性變化可消失。ACTH刺激試驗不僅可探測腎上腺皮質儲備功能，尚可鑒別原發(fā)與繼發(fā)病例。
3.血清學檢查 原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥患者血漿皮質醇降低，血漿ACTH明顯增高。繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥患者血漿皮質醇降低，血漿ACTH也降低。
4.心電圖 可見低電壓性心動過緩，P-R間期、Q-T間期延長，T波低平或倒置，少數(shù)可見高鉀血癥的心電圖改變?yōu)門波高尖、對稱，如帳篷樣。
5.胸部X線片 心臟形態(tài)縮小，肺部可能發(fā)現(xiàn)結核病灶，雙側腎上腺鈣化者達10%。
腎上腺皮質功能減退性心臟病的鑒別診斷
在診斷中應排除其他原因所致的心臟改變，并與體位性低血壓、藥物或特發(fā)性體位低血壓、慢性縮窄性心包病變及其他慢性消耗性疾病相鑒別。
1.慢性肝病 患者常有全身色素沉著，并伴有乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，甚似慢性腎上腺皮質功能減退癥。但肝病患者肝功異常，腹部B超可顯肝脾大小及形態(tài)，此外，門靜脈高壓者可見門靜脈、脾靜脈增寬，均有助于鑒別。
2.惡性腫瘤 惡性腫瘤患者也可伴尿17-羥，17酮降低，但ACTH興奮試驗示血、尿皮質類固醇明顯上升，結合惡性腫瘤消耗性特征及相關生化、病理學證據(jù)，頗易鑒別。
腎上腺皮質功能減退性心臟病的并發(fā)癥
腎上腺皮質功能減退性心臟病的預防和治療方法
1.本病的心臟損害改善基于對艾迪生病本身的治療，所以要積極治療原發(fā)病。
2.要教育患者使其了解疾病的性質，做好終身使用激素替代治療的思想準備。在使用糖皮質激素的替代治療前應根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡和體力勞動強度確定一個合適的基礎量。平時采用此基礎量補充生理需要，在有并發(fā)癥時應根據(jù)具體情況適當加量。
3.在艾迪生病確診的基礎上，要警惕心臟損害的發(fā)生，保護心臟功能，防治并發(fā)癥。
腎上腺皮質功能減退性心臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
首先要教育患者使其了解疾病的性質，終身使用激素替代治療，平時采用適當?shù)幕A量以補足生理需要，在有并發(fā)癥時應根據(jù)具體情況適當加量。
糖皮質激素的替代治療應根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡和體力勞動強度確定一個合適的基礎量，一般應模仿日夜分泌周期可在上午8∶00前服氫化可的松20mg，下午2∶00前服氫化可的松10mg，在有發(fā)熱等并發(fā)癥時應適當加量。
食鹽的攝入量應充分，每天至少10g以補充失鈉量，如有大量出汗、腹瀉時應酌量增加食鹽量。
大部分患者在服用氫化可的松和充分攝鹽下即可獲滿意效果。有的患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加服氟氫可的松醋酸酯，上午8∶00口服0.05～0.1mg。
對皮質功能減退合并血鉀偏高的患者應密切觀察血鉀水平。由于高血鉀對心臟傳導系統(tǒng)的作用會使動作電位時間縮短，自律性降低，沖動發(fā)放速度減慢直至停止。因此，對于血鉀超過5.5mmol/L，尤其是6.0mmol/L者，應積極治療以降低血鉀水平。
(二)預后
經(jīng)過正規(guī)治療后，患者壽命延長，生活質量顯著提高，部分患者可停用激素或減至較小劑量。少數(shù)育齡婦女可正常妊娠及生育，但在分娩時要高度警惕危象的發(fā)生。
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