傳染病學(xué)/敗血癥的臨床表現(xiàn)

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傳染病學(xué)

細(xì)菌感染
- 敗血癥
  - 敗血癥的病原學(xué)
  - 敗血癥的發(fā)病機(jī)理與病理變化
  - 敗血癥的臨床表現(xiàn)
  - 敗血癥的診斷
  - 敗血癥的鑒別診斷
  - 敗血癥的治療
  - 敗血癥的預(yù)防

（一）主要臨床表現(xiàn)

1．原發(fā)炎癥各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。原發(fā)炎癥的特點(diǎn)是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2．毒血癥癥狀起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規(guī)則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時(shí)伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產(chǎn)堿桿菌等所致的血癥可出現(xiàn)與傷寒類似的相對(duì)緩脈。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。

3．皮疹見(jiàn)于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見(jiàn)，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現(xiàn)壞死性皮疹。

4．關(guān)節(jié)癥狀可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿，多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥的病程中。

5．感染性休克約見(jiàn)于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致。

6．肝脾腫大一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現(xiàn)黃疸。

7．遷徙性病灶隨病原菌而不同。多表現(xiàn)為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。

（二）各種敗血癥的特點(diǎn)

1．金葡萄菌敗血癥原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生；皮疹形態(tài)多樣化，以瘀點(diǎn)最為常見(jiàn)，膿胞疹雖少見(jiàn)，但其存在有利于診斷；少數(shù)患者（＜20%）發(fā)生感染性休克；關(guān)節(jié)癥狀明顯；易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

2．革蘭陰性桿菌敗血癥女性和老年患者常見(jiàn)；多繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上，病前健康狀況差；原發(fā)炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見(jiàn)，伴寒戰(zhàn)、大汗雙峰熱亦較為常見(jiàn)，系致病菌多次由病灶侵入血循環(huán)所致；約1/3患者于病情早期（1～5日）出現(xiàn)感染性休克；關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽(yáng)性敗血癥少見(jiàn)；部分患者可出現(xiàn)相對(duì)緩脈。

3．厭氧菌敗血癥約占敗血總數(shù)7～10%，常因厭氧培養(yǎng)不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發(fā)炎癥主要為腹腔內(nèi)感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，也易發(fā)生感染性休克與DIC，其特征為：①部分病人出現(xiàn)黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血。

4．真菌敗血癥多見(jiàn)于老年及小兒；一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；誘因多長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置導(dǎo)管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋；病理解剖發(fā)現(xiàn)全身各臟器、組織有多發(fā)性小膿腫。

表1 革蘭陽(yáng)性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點(diǎn)

	革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥	革蘭陰性桿菌敗血癥
原發(fā)病灶	皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等	尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等
誘因	擠壓癤、瘡，創(chuàng)傷，切開(kāi)未成熟的膿腫	腹部或尿路手術(shù)及診療技術(shù)操作
癥狀和并發(fā)癥	皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、心內(nèi)膜炎及遷徙性損害多見(jiàn)	雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈、感染性休克、DIC多見(jiàn)
鱟試驗(yàn)	極大多數(shù)陰性	陽(yáng)性
細(xì)菌培養(yǎng)	可檢出有關(guān)致病菌	可檢出有關(guān)致病菌

（三）特殊類型敗血癥

1．新生兒敗血癥常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，僅半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，常表現(xiàn)為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現(xiàn)肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

2．老年人敗血癥常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見(jiàn)；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預(yù)后嚴(yán)重。

3．燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創(chuàng)面，血漿外滲，隨后又出現(xiàn)回吸收，細(xì)菌極易入侵至血循環(huán)發(fā)生敗血癥，發(fā)生敗血癥的幾率和程度與燒傷創(chuàng)面大小及嚴(yán)重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見(jiàn)，易發(fā)生復(fù)數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴(yán)重，毒血癥癥狀明顯，常出現(xiàn)過(guò)高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

4．醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，可達(dá)敗血癥總數(shù)的30～50%，其中絕大多數(shù)患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，部分為醫(yī)源性感染。常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機(jī)體健康狀況差，病情嚴(yán)重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。