皮溫降低

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皮溫降低時(shí)動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。動(dòng)脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動(dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭(zhēng)地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤?為重要。主要癥狀為劇烈疼痛，麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，皮膚呈蠟樣蒼白，皮膚厥冷，皮溫可降低3～5℃，動(dòng)脈搏消失或減弱。

皮溫降低的原因

(一)發(fā)病原因

栓子的來源有心源性和非心源性2大類：

1.心源性周圍動(dòng)脈急性栓塞80%～90%來源于心臟病，2/3合并房顫。常見的心臟病有風(fēng)心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術(shù)后、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。

(1)器質(zhì)性心臟病中以風(fēng)心病和冠心病最為常見。前者病人多較年輕，男女比例為1:2;后者以老年病人居多，男女發(fā)病率相仿。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì) 60年代以前，風(fēng)心病是動(dòng)脈栓塞最主要的病因;而60年代以后，則以冠心病為主，目前冠心病占70%以上，風(fēng)心病則不到20%。合并房顫是周圍動(dòng)脈栓塞的高危因素，周圍動(dòng)脈栓塞的患者約77%合并房顫。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，慢性房顫并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞每年為3%～6%，而陣發(fā)性房顫，合并動(dòng)脈栓塞發(fā)生率要低很多。陳舊性心梗也是動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素。有研究表明，無論是否合并房顫，長(zhǎng)期的抗凝治療［主要是口服華法林和(或)阿司匹林］不但可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率，也明顯地降低周圍動(dòng)脈栓塞率。

(2)急性心肌梗死也是動(dòng)脈栓塞的常見原因，多半發(fā)生在心肌梗死6周之內(nèi)。心梗后并發(fā)動(dòng)脈栓塞的病死率高達(dá)50%，肝素抗凝可以降低動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。心梗后合并室壁瘤，是動(dòng)脈栓塞的又一來源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并發(fā)動(dòng)脈栓塞。

(3)在心律失常型心臟病中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯約1.3%并發(fā)動(dòng)脈栓塞。其他較少見的可并發(fā)動(dòng)脈栓塞的心臟疾病有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和人工心臟瓣膜置換術(shù)后等。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動(dòng)脈，如手掌、跖、趾動(dòng)脈，除了造成動(dòng)脈栓塞和組織缺血外，還使炎癥播散，是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術(shù)后，將有25%的患者發(fā)生1次以上的動(dòng)脈栓塞，而且80%栓塞在顱內(nèi)，其中10%是致命的，多見于未能堅(jiān)持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導(dǎo)致周圍動(dòng)脈栓塞，但非常少見。

2.非心源性非心源性動(dòng)脈栓塞較少見。主要包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄、動(dòng)脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。

(1)動(dòng)脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動(dòng)脈栓塞的重要來源：合并動(dòng)脈栓塞的動(dòng)脈瘤有腹主動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤和鎖骨下動(dòng)脈瘤，其中以腘動(dòng)脈瘤(25%)、鎖骨下動(dòng)脈瘤(33%)并發(fā)動(dòng)脈栓塞最為多見。

(2)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄合并血栓：常發(fā)生在主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動(dòng)脈管徑亦相應(yīng)較大。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進(jìn)入血液循環(huán)，也能導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞，栓塞管徑為200～900μm的末梢動(dòng)脈，特點(diǎn)是栓子小、數(shù)量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結(jié)晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發(fā)血管周圍炎，加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結(jié)晶栓塞，常在動(dòng)脈造影或腔內(nèi)治療后發(fā)生，多累及腎動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、下肢末梢動(dòng)脈等。表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、腎功能不全，以及“藍(lán)趾”癥或肢體青斑，尚無有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。

(3)血管損傷：尤其是醫(yī)源性損傷因素有增高的趨勢(shì)。多見于侵入性檢查與治療，導(dǎo)管表面的血栓，甚至折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管等，都能造成動(dòng)脈栓塞。其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對(duì)鎖骨下動(dòng)脈的壓迫，常能使之產(chǎn)生附壁血栓，而成為上肢動(dòng)脈栓塞的栓子來源。長(zhǎng)期扶拐行走亦能挫傷腋動(dòng)脈而導(dǎo)致附壁血栓形成。

(4)腫瘤：多見于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌，預(yù)后極差。

(5)靜脈血栓：較少見，也稱“反常性動(dòng)脈栓塞(paradoxical embolus)”，是靜脈血栓脫落經(jīng)未閉的卵圓孔或室間隔缺損進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。多伴有肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓。

栓子來源例數(shù) %

風(fēng)心病伴房顫 18 42.4

風(fēng)心病換瓣術(shù)后房顫 6 13.4

冠心病伴房顫 2 4.6

高血壓心臟病伴房顫 4 9.2

甲亢伴房顫 1 2.3

原因不明房顫 1 2.3

動(dòng)脈瘤切除，血管移植術(shù)后 1 2.3

動(dòng)脈逆行插管術(shù)后 1 2.3

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 1 2.3

艾森曼格綜合癥 1 2.3

原因不明 1 2.3

(二)發(fā)病機(jī)制

急性動(dòng)脈栓塞造成病理變化包括局部變化(栓塞動(dòng)脈及受累肢體的變化)和全身變化(血流動(dòng)力學(xué)變化和組織缺血、缺氧所致代謝變化)。

1.栓塞部位肢體動(dòng)脈栓塞占所有病例70%～80%，下肢動(dòng)脈栓塞病例5倍于上肢動(dòng)脈栓塞。約20%動(dòng)脈栓塞病例累及腦血管，約10%累及內(nèi)臟動(dòng)脈。急性動(dòng)脈栓塞易發(fā) 生在動(dòng)脈分叉部位，股動(dòng)脈分叉最常見，占35%～50%，腘動(dòng)脈分叉處次之，股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈栓塞是主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈栓塞的2倍。

然而動(dòng)脈硬化性疾病使傳統(tǒng)的栓塞部位發(fā)生變化。動(dòng)脈硬化多節(jié)段、多平面狹窄性病變，使血栓不單純局限于血管分叉部位，也可栓塞于動(dòng)脈狹窄部位。

2.動(dòng)脈栓塞局部變化動(dòng)脈栓塞的預(yù)后很大程度上取決于栓塞動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立情況，栓子停留在動(dòng)脈分叉部位，阻斷動(dòng)脈血流并完全阻斷側(cè)支循環(huán)，引起肢體嚴(yán)重缺血。下述3方面機(jī)制更加重肢體缺血：

(1)動(dòng)脈血栓蔓延，阻斷動(dòng)脈主干和側(cè)支循環(huán)血供，是加重缺血的主要繼發(fā)因素，早期應(yīng)積極抗凝治療，預(yù)防血栓蔓延，保護(hù)肢體側(cè)支循環(huán)。

(2)局部代謝產(chǎn)物聚集，組織水腫，引起骨筋膜室綜合征。

(3)細(xì)胞水腫，引起小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管管腔嚴(yán)重狹窄和閉塞，加重組織缺血和靜脈回流障礙(圖1)。

缺血時(shí)間、缺血程度、缺血和再灌注損傷影響毛細(xì)血管壁完整性。缺血再灌注損傷造成組織釋放大量氧自由基，大大超過細(xì)胞內(nèi)自由基氧化系統(tǒng)的處理能力，損害細(xì)胞磷脂膜，液體流向組織間隙，組織水腫。嚴(yán)重水腫減少局部組織血流，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，形成骨筋膜室綜合征，稱“無復(fù)流現(xiàn)象”，雖經(jīng)取栓等措施建立主干動(dòng)脈血供，外周組織仍供血不足。此時(shí)已取栓通暢的動(dòng)脈可能很快血栓形成。筋膜切開減壓可緩解骨筋膜室綜合征，但緩解小血管阻塞很困難。

3.動(dòng)脈栓塞的全身變化

(1)腎功能損害：動(dòng)脈栓塞病例常伴有全身性疾病，Haimovici報(bào)道血供建立后，1/3病例死于代謝相關(guān)并發(fā)癥。再灌注損傷“三聯(lián)征”：外周肌肉壞死、肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，引起急性腎功能衰竭。腎損傷部位發(fā)生在近端腎小管，可能是內(nèi)皮素介導(dǎo)的腎小管損傷。既往認(rèn)為氧自由基清除劑和堿化尿液是推薦治療方法，目前認(rèn)為恰當(dāng)擴(kuò)容是最主要治療方法之一。

(2)代謝產(chǎn)物聚集，引起全身變化高K 、高乳酸血癥、肌紅蛋白血癥和細(xì)胞酶如SCOT升高，提示橫紋肌缺血溶解。當(dāng)患肢血供建立后，這些積聚在缺血肢體的代謝產(chǎn)物可突然釋放入全身血液循環(huán)中，造成嚴(yán)重酸中毒、高K 和肌紅蛋白尿。

皮溫降低的診斷

動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運(yùn)動(dòng)障礙。

(一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無疼痛感覺。

(二)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。

(三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

(四)動(dòng)脈搏消失或減弱：栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。

凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失者，診斷大致成立。

急性動(dòng)脈栓塞在沒有側(cè)支循環(huán)代償的情況下,將導(dǎo)致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運(yùn)動(dòng)障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關(guān)。

1.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失發(fā)生在栓塞動(dòng)脈節(jié)段的遠(yuǎn)端動(dòng)脈。有時(shí)由于血流的沖擊，栓塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈可能觸及傳導(dǎo)性搏動(dòng)。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。此外動(dòng)脈栓塞還將引起受累動(dòng)脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。

利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動(dòng)脈音，或無動(dòng)脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。

2.疼痛動(dòng)脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠(yuǎn)端肢體。疼痛部位可移位，當(dāng)脫落的栓子騎跨在腹主動(dòng)脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動(dòng)脈時(shí)，即轉(zhuǎn)變?yōu)楣刹刻弁础；贾杏|痛，肢體的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)均可致痛，因而處于制動(dòng)狀態(tài)。

3.蒼白、皮膚溫度降低由于栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。

皮膚溫度改變與動(dòng)脈栓塞的部位有關(guān)，當(dāng)腹主動(dòng)脈分叉段栓塞時(shí)，臀部及雙側(cè)下肢皮溫降低;髂動(dòng)脈栓塞時(shí)，同側(cè)大腿皮溫下降，而股總動(dòng)脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動(dòng)脈栓塞，小腿中段及其遠(yuǎn)側(cè)皮溫降低。鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈栓塞，癥狀涉及整個(gè)上肢;肱動(dòng)脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動(dòng)脈或脛前、后動(dòng)脈單支的栓塞，因有豐富的側(cè)支循環(huán)，癥狀局限且較輕。

皮膚溫度改變可有下列幾種檢測(cè)方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側(cè)接觸患肢，自近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對(duì) 比雙側(cè)肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側(cè)肢體。③利用皮膚測(cè)溫計(jì)對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體，可以測(cè)出皮溫降低的程度和平面。

4.感覺和運(yùn)動(dòng)障礙當(dāng)周圍神經(jīng)已有缺血性損害時(shí)，肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時(shí)間長(zhǎng)，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時(shí)，可引起指、趾運(yùn)動(dòng)障礙，手、足下垂等癥狀。

檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡(jiǎn)單方法即可測(cè)出患肢皮膚感覺障礙。被動(dòng)活動(dòng)患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。

5.組織壞死一旦動(dòng)脈栓塞病程較長(zhǎng)，?a href="http://hzpk.39.net/hz/xs/nanshi/a10f4.html " target="_blank" class=blue>戰(zhàn)⑸豢贍嫻淖櫓毖鄧饋3四┒碩鏊ㄈ斐芍富蛑旱母尚曰鄧勞猓鞲啥鱟樅弊櫓鄧?yán)范围广泛，肢体冰冷，色泽暗紫，并翅岠邹o嘧?皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時(shí)，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。

1.定性診斷患者突然發(fā)生嚴(yán)重的肢體缺血征象，相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即有“5P”征者，伴有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動(dòng)脈瘤的病員，可明確診斷。

2.定位診斷栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動(dòng)脈分叉處等特點(diǎn)來確定(表1)。

3.程度診斷根據(jù)臨床體征和檢查結(jié)果，可將急性動(dòng)脈栓塞分為3類：

(1)輕度缺血：此類患者有嚴(yán)重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時(shí)間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小，側(cè)支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時(shí)間做相應(yīng)的檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。

(2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對(duì)輕觸覺敏感性下降，但無運(yùn)動(dòng)障礙，需積極地進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)取栓。

(3)嚴(yán)重缺血：患肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學(xué)者指出，嚴(yán)重缺血的患者如行動(dòng)脈取栓重建術(shù)，病死率高達(dá)50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時(shí)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)對(duì)大部分患者還是安全、有效的，但術(shù)后多數(shù)常會(huì)遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。

皮溫降低的鑒別診斷

要與局部皮溫升高相鑒別。局部皮溫升高：動(dòng)靜脈瘺部位的表面皮膚溫度與對(duì)側(cè)肢體相同部位比較，有不同程度升高，瘺口遠(yuǎn)側(cè)部位肢體皮溫正常或低于正常。

人體各部位的溫度不同，頭部較高，足部較低。不同的皮膚溫度是由人體核心至皮膚表面的熱流與皮膚表面至環(huán)境散熱之間的熱平衡決定的.在舒適環(huán)境中測(cè)定一組人的14個(gè)部位的皮膚溫度,經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明人體平均皮膚溫度為33.5℃,均方差為0.5℃.