老年人吸入性肺炎
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吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道的最常見途徑，故吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。
目錄 |
老年人吸入性肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
2.胃食管反流 慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂、胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加誤吸的機(jī)會(huì)。
(二)發(fā)病機(jī)制
吸入性肺炎在臨床上常見，吸入是常有的現(xiàn)象，有研究和統(tǒng)計(jì)資料表明，包括隱性誤吸在內(nèi)正常人在睡眠中可能有45%～50%發(fā)生誤吸，有意識(shí)障礙的患者則高達(dá)70%。它的發(fā)病機(jī)制為：
1.局部免疫防御功能減退 正常呼吸道的免疫防御機(jī)制有黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)，肺泡巨噬細(xì)胞使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌并能排除下呼吸道的微小異物保持呼吸道的清潔，老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能衰退，使呼吸道保護(hù)性反射減弱，局部免疫防御功能減退。
(1)吞咽反射，吞咽運(yùn)動(dòng)是防止異物進(jìn)入氣道的反射性運(yùn)動(dòng)，與腦活動(dòng)性高低相關(guān)。有實(shí)驗(yàn)表明，65歲以上的老年人吞咽時(shí)間比年輕人延長(zhǎng)，老年人、睡眠、長(zhǎng)期臥床、癡呆可使該反射降低，老年人喉黏膜萎縮，喉的感覺減退常引起吞咽障礙，使食物易嗆入下呼吸道引起肺炎。
(2)咳嗽反射，是指當(dāng)異物侵入呼吸道時(shí)出現(xiàn)的反射性咳嗽，是保護(hù)性反射，以清除呼吸道的異物，此種反射隨年齡的增長(zhǎng)逐漸低下，尤其是不同程度的癡呆老人，降低尤為明顯。
(3)呼吸道的纖毛運(yùn)載能力，侵入到呼吸道末梢部位的微小異物主要由該系統(tǒng)排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使這種能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。吸煙和慢支可出現(xiàn)下呼吸道的菌群移生即與此有關(guān)。
2.全身免疫功能下降 60歲以后機(jī)體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降，故老年人抗感染能力減弱，此外老年人營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓病、心功能不全、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。
3.口咽部細(xì)菌寄植的增加 肺部感染主要是由吸入口咽部病原體引起，經(jīng)血液引起肺部感染的比例很少。細(xì)菌在口咽部寄植是引起吸入性肺部感染的重要因素，往往是先有口咽部細(xì)菌的寄植而后發(fā)生肺部感染。
(1)正常情況下唾液中酶蛋白和SIgA可以阻止細(xì)菌在黏膜表面黏附，細(xì)菌不能在黏膜表面定植，而被附于黏膜上的分泌物黏著，隨分泌物被清除，口腔內(nèi)正常菌群之間的平衡，由于不合理使用抗生素，氣管插管，鼻飼而被破壞，導(dǎo)致病菌乘虛而入大量繁殖。老年人生理功能老化，氣管內(nèi)的分泌型IgA減少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌機(jī)制被破壞，從而易引起口咽部細(xì)菌寄植增加，在呼吸道防御機(jī)制受損的情況下，誤吸、移植于下呼吸道，進(jìn)一步引起感染。近年來隨著抗生素的大量應(yīng)用，尤其不合理用藥，耐藥菌株不斷產(chǎn)生，一旦產(chǎn)生耐藥性，敏感菌被大量殺滅，耐藥菌大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)，尤其當(dāng)位于咽部、扁桃體隱窩等抗生素不易到達(dá)的部位，成為內(nèi)源性固定源，反復(fù)誤吸造成反復(fù)的吸入性肺部感染。
(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂，胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加口咽部細(xì)菌寄植。正常情況下胃液的pH<2，細(xì)菌很難在其中定植及存活，如果當(dāng)pH升至4以上時(shí)，細(xì)菌即可大量繁殖，并在胃壁內(nèi)定植，繼而向口腔移行。此種情況多見于老年人、大量飲酒、長(zhǎng)期鼻飼、使用抗酸藥及H2受體阻斷藥，反流性食道炎等。另外鼻飼管的長(zhǎng)期放置，不但有利于細(xì)菌在其表面附著，而且大量的鼻飼，可以引起胃內(nèi)pH升高，胃過度膨脹，增加反流，可使胃內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，并沿著鼻飼管向口腔移行。
關(guān)于引起細(xì)菌性吸入性肺炎的病原菌很復(fù)雜。在健康老人口咽部寄居的正常菌群有綠色鏈球菌和變異性鏈球菌，少量肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，厭氧菌，真菌(主要為念珠菌、地絲菌)等。主要的需氧菌和兼性厭氧菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌和大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，但只占2%～6%，一般不超過10%，某些腸桿菌、銅綠假單胞菌雖可檢出，但含菌數(shù)不多，這些菌群之間，相互依存，維持著動(dòng)態(tài)平衡。在衛(wèi)生不良的口腔，厭氧菌常大量寄生，致病的厭氧球菌呈革蘭陽性染色(如消化鏈球菌等)，厭氧桿菌為革蘭陰性染色(如梭形桿菌、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌等)，厭氧桿菌常與其他病原體在肺部形成混合性感染，其分泌物常有惡臭為厭氧菌發(fā)病的特點(diǎn)之一。
社區(qū)性吸入性肺炎單純由厭氧菌所致者占60%，兼性混合感染占30%。致病菌應(yīng)以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌為多見，革蘭陰性桿菌的比例占20%。但近年來因貧困化加劇及醫(yī)療費(fèi)用增高，院外治療明顯增多，加之院外抗生素的廣泛及不合理用藥，其比例仍有增多趨勢(shì)，使院外感染的致病菌更具感染性。
肺炎支原體感染可在局部引起小流行(如病房、家庭)?；旌细腥菊?0%，近年來細(xì)菌耐藥情況不斷增加，主要與病原體的變遷及不合理使用抗生素有關(guān)，現(xiàn)耐藥率據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)達(dá)35%。
吸入性肺炎與吸入時(shí)的體位有關(guān)，好發(fā)于上葉后段和下葉背段，解剖上右總支氣管走向陡直，管徑粗，較左葉好發(fā)。坐位時(shí)易發(fā)生于兩下肺。
細(xì)菌性吸入性肺炎：老年性肺炎多為支氣管肺炎，可占80%～90%，病原體經(jīng)氣管入侵，引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。鏡下可見氣管，支氣管黏膜上皮變性壞死脫落，形成潰瘍和增生，進(jìn)展可向細(xì)支氣管和肺泡蔓延，細(xì)支氣管壁有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，充血，水腫，并向支氣管周圍擴(kuò)展，產(chǎn)生肺間質(zhì)肺泡水腫，肺泡內(nèi)充滿紅細(xì)胞，單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和纖維素，也可以表現(xiàn)為墜積性肺炎，因咳痰無力，呼吸道內(nèi)分泌物潴留，局部肺充血及肺泡萎陷，形成肺不張和阻塞性肺炎，另一方面由于重力作用影響引起液體自血管外溢形成肺間質(zhì)肺泡水腫。
有時(shí)厭氧菌感染可引起肺膿腫，可以表現(xiàn)為肺組織的廣泛化膿性炎性病變，炎癥主要累及肺葉，肺段，進(jìn)一步組織壞死形成空洞或膿腔。
典型的大葉性肺炎很少見，病理表現(xiàn)為肺葉、肺段的炎癥。
化學(xué)性吸入性肺炎的病理生理為吸入胃內(nèi)容物后，胃酸刺激支氣管引起強(qiáng)烈的支氣管痙攣，隨后產(chǎn)生支氣管上皮的急性炎癥反應(yīng)和支氣管周圍炎癥浸潤(rùn)，進(jìn)入肺泡的胃液迅速向周圍肺組織擴(kuò)散，肺泡上皮細(xì)胞破壞，變性并累及毛細(xì)血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛細(xì)血管壁破壞，形成間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫。數(shù)天后肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收并有透明膜形成，久之可引起纖維化。吸入同時(shí)可將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，產(chǎn)生以厭氧菌感染為主的繼發(fā)性細(xì)菌感染，形成肺膿腫。肺水腫使肺組織彈性減弱，順應(yīng)性降低，肺容量減少，加之肺泡Ⅱ型細(xì)胞的破壞，肺泡表面活性物質(zhì)減少，使小氣道閉合，肺泡萎縮引起肺不張。肺泡量通氣不足、通氣/血流比值降低、靜動(dòng)脈分流增加，導(dǎo)致低氧血癥。血管內(nèi)液體大量滲出或反射性血管擴(kuò)張可發(fā)生低血容量性低血壓碳?xì)浠衔锏牟±磉^程與胃酸吸入相仿，因其表面張力低，吸入后在肺內(nèi)大面積擴(kuò)散，并使表面活性物質(zhì)失活，更易產(chǎn)生肺不張、肺水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征。
化學(xué)性吸入性肺炎的嚴(yán)重程度與吸入的胃液中的鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)，吸入胃酸的pH<2.5可嚴(yán)重?fù)p傷肺組織，吸入液體低至50ml即能引起損害。阻塞性吸入性肺炎的病理視吸入顆粒物的大小，阻塞氣道程度不同，而引起肺不張和阻塞性肺炎。
類脂性肺炎：是指吸入油性或脂質(zhì)性物質(zhì)引起的肺部炎性病變。依不同的油質(zhì)和吸入量多寡，發(fā)生的病理變化各異。礦物油如石蠟為惰性物質(zhì)，吸入肺臟迅速乳化，被巨噬細(xì)胞所吞噬，經(jīng)淋巴管運(yùn)走，若留下殘留物可引起肺纖維化。植物油可被乳化，但不會(huì)為肺的酯酶所水解，故不會(huì)傷害肺。動(dòng)物油可被肺酯酶所水解，釋放脂肪酸，引起顯著的炎性反應(yīng)，類似吸入性化學(xué)性肺炎。
老年人吸入性肺炎的癥狀
1.經(jīng)細(xì)菌性吸入肺炎 多起病隱襲，老年性肺炎由于高齡或伴基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)多不典型，常缺乏肺炎的肺部癥狀，且發(fā)病率高，病死率高，并發(fā)癥多。發(fā)病前多有引起誤吸的病史及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但有29%為無明確誤吸，在睡眠或其他情況下無聲無息的吸入。
(1)癥狀：
①典型癥狀：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰等典型呼吸道癥狀，在老年人中很少見。以發(fā)熱、咳嗽、咳痰最多是(60%)。即使有癥狀亦輕微，僅表現(xiàn)咳嗽無力，排痰困難，為白痰或膿痰，形成肺膿腫后咳大量膿臭痰(提示合并厭氧菌感染)。高熱者極少，多表現(xiàn)為低熱，體溫38℃以下，發(fā)生寒戰(zhàn)者少見，胸痛、咯血少見，典型的鐵銹色痰極少見。
②不典型癥狀：老年性肺炎最常見的表現(xiàn)為患者健康狀況的日漸惡化：食欲不振、厭食、倦怠不適、活動(dòng)能力下降、急性意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯(cuò)亂等。或僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢。在老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快，心動(dòng)過速(30%～60%)，呼吸困難常比其他臨床表現(xiàn)早出現(xiàn)3～4天，故老年肺炎的發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間很難確定。
③另有少數(shù)表現(xiàn)胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹等或與呼吸道癥狀伴發(fā)。
(2)體征：
①典型的肺實(shí)變體征少見，病變部出現(xiàn)語顫增強(qiáng)，叩診實(shí)音。
②25%的病例可聽到肺部濕啰音，更多(49%)聽不到濕啰音。
③部分可聽到干鳴音。
④無異常體征的占1/4。
癥狀：多有誤吸或嗆咳的病史，與誘因有關(guān)，初期無癥狀，可于吸入數(shù)小時(shí)后(多2h內(nèi))出現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發(fā)喘鳴，劇咳、呼吸困難，神志不清者吸入時(shí)常無明顯癥狀，與1～2天后突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，咳漿液性泡沫痰，帶血。食管和支氣管瘺引起的吸入性肺炎每于進(jìn)食后出現(xiàn)痙攣性咳嗽和氣急。
體征：心動(dòng)過速，低血壓，低體溫32%，雙肺可聞及濕啰音、哮鳴音。
3.類脂性肺炎 類脂性肺炎易發(fā)生于幼兒，體弱，患帕金森病，肺血管病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年人。癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難。體征：兩肺底可聞到捻發(fā)音。肺部X線征象：早期呈細(xì)節(jié)結(jié)狀，兩肺底可見間質(zhì)性纖維化，有時(shí)在網(wǎng)狀陰影中有多發(fā)性肉芽腫，呈粟粒樣外觀，與結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)性纖維化相似，亦呈局限性團(tuán)塊。
4.阻塞性吸入性肺炎 癥狀視吸入物大小而定，吸入較大異物阻塞在大氣道可突然窒息死亡，阻塞在小氣道可引起肺不張或阻塞性肺炎，出現(xiàn)相應(yīng)的咳嗽，咳痰及氣短等癥狀。
根據(jù)病史，各種類型吸入肺炎的臨床特點(diǎn)：咳嗽、咳痰及肺部體征，加各種輔助檢查，特別是X線和CT檢查，不難診斷。
老年人吸入性肺炎的診斷
老年人吸入性肺炎的檢查化驗(yàn)
(1)血象：白細(xì)胞增多者一般在(10～15)×109g/L，但有一半的患者白細(xì)胞增高不明顯。但90%的病例可有核左移，有時(shí)中性粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。50%的可有貧血。
(2)血沉多增快。
(3)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：以低鈉、低鉀多見。當(dāng)飲食不佳、嘔吐、腹瀉及應(yīng)用利尿藥后尤甚。
(4)常合并低蛋白血癥，ALB<39g/L以下者，死亡病例多見，與此類病人抗感染能力降低有關(guān)。
(5)病原學(xué)檢查：是診斷細(xì)菌性吸入性肺炎的重要依據(jù)。包括痰涂片，痰及下呼吸道分泌物圖片檢查，痰血及胸液的細(xì)菌培養(yǎng)。
細(xì)菌檢查特異性高最常見的標(biāo)本是痰及下呼吸道分泌物。
(6)痰的細(xì)菌學(xué)檢查是確定老年性肺炎病原學(xué)診斷的重要方法。選擇恰當(dāng)抗生素的依據(jù)，應(yīng)盡可能在用抗生素前作此項(xiàng)檢查。臨床的實(shí)際情況是做出肺部感染或肺炎的診斷比較容易，但判斷病原卻較困難。由于老年人呼吸道排痰能力減弱加上不能很好配合，故所留痰標(biāo)本常不能代表下呼吸道的狀況，故合格痰標(biāo)本的采集很重要。方法：①要先漱口3次，用力咳出深部痰，置之無菌痰盒中，立即送檢，同時(shí)痰涂片：鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，或二者比值(白細(xì)胞/上皮細(xì)胞)<1∶2.5。則該痰標(biāo)本可信度高。②環(huán)甲膜穿刺吸痰法。③經(jīng)纖支鏡加保護(hù)性毛刷取痰法：在部分重癥或經(jīng)驗(yàn)性治療無效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原學(xué)檢查，但其他取痰法易受污染影響結(jié)果判斷。目前最常用的技術(shù)為纖支鏡檢查(活檢、灌洗、保護(hù)性毛刷取樣)或經(jīng)皮肺活檢，此為侵襲性診斷技術(shù)，在合并疾病的老年人進(jìn)行困難，危險(xiǎn)性高。保護(hù)性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)兩種取材法減少了標(biāo)本受上呼吸道的污染。PSB取痰理想，敏感性為70%，特異性為90%，BAL取標(biāo)本較廣泛，故為首選方法。
(7)細(xì)菌培養(yǎng)需要采用不同方法，有需氧、厭氧的特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)。
直接痰涂片革蘭染色鏡檢簡(jiǎn)便易行，有早期診斷價(jià)值，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌、葡萄球菌及革蘭陰性桿菌，借此可以判斷痰中的優(yōu)勢(shì)菌是革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌，其不受短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抗生素的影響。但對(duì)支原體、衣原體、病毒、軍團(tuán)菌難以檢出。
血和胸液及肺泡灌洗液培養(yǎng)準(zhǔn)確性高，但陽性率低，限制了它的臨床價(jià)值，血清抗體檢測(cè)常用于支原體、軍團(tuán)菌等難以分離的病原體，需時(shí)長(zhǎng)，不能及時(shí)指導(dǎo)治療。
DNA探針與多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)為近年興起的分子生物學(xué)技術(shù)，可用于感染性疾病病原學(xué)診斷，DNA探針可以直接檢測(cè)到病原體抗原，PCR是DNA體外擴(kuò)增技術(shù)，使其敏感性提高，二者結(jié)合更增加了敏感性和特異性，可用于病毒、衣原體等感染。
(8)抗原物檢測(cè)：臨床上常采用免疫熒光、酶鏈免疫吸附實(shí)驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、協(xié)同凝集實(shí)驗(yàn)等方法。應(yīng)用抗生素后細(xì)菌被殺死，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但其抗原物存在達(dá)2周以上，檢出抗原物可做出病原診斷，此方法簡(jiǎn)便快速，可用于測(cè)定病毒支原體、細(xì)菌等感染，如軍團(tuán)菌肺炎可在血、痰、胸液、尿中應(yīng)用直接熒光抗體染色法檢出抗原。
2.化學(xué)吸入性肺炎
低氧血癥，出現(xiàn)ARDS后可伴二氧化碳潴留，代謝性酸中毒。
1.細(xì)菌性吸入肺炎
影像學(xué)檢查：肺部X線缺乏診斷的特異性，但是診斷肺部感染的最有效的輔助診斷方法，老年人發(fā)病之初，特別是處于脫水和白細(xì)胞減少的情況下，胸片可能是正常的。支氣管肺炎即小葉性肺炎表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊影，密度不均，可融合成較大的片狀，病變多發(fā)現(xiàn)于兩肺中下野。吸入性肺膿腫時(shí)可見團(tuán)片狀濃密影中的膿腔及液平，膿液破潰到胸腔則可見到胸腔積液或液氣胸征象，典型的大葉性肺炎少見，表現(xiàn)為肺葉、肺段或亞段的密度均勻的片狀影。
2.化學(xué)性吸入性肺炎
影像學(xué)：雙肺散在的不規(guī)則形狀邊緣模糊影。其分布與吸入性體位有關(guān)，多見于肺的后下部，以右肺多，但出現(xiàn)從雙肺門向外擴(kuò)散的片狀、云絮狀肺水腫征象。
老年人吸入性肺炎的鑒別診斷
1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等。但它的呼吸困難、心慌更加突出，不能平臥，兩肺底密集的濕性啰音，PaO2顯著降低，PaO2正?；蚪档停嘤行呐K病史而別于肺炎。
2.肺栓塞 肺栓塞患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰、氣短，但它起病突然且胸痛明顯，心電圖常有SⅠQⅡTⅢ動(dòng)態(tài)典型變化及V1～2T波倒置、肺性P波、右束枝傳導(dǎo)阻滯而別于肺炎。必要時(shí)行放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查以資鑒別。
3.肺結(jié)核 對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、X線胸片可見明顯陰影，一般抗感染治療效果不佳者應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能。仔細(xì)追溯病史，X線胸片上陳舊結(jié)核灶的存在，淋巴細(xì)胞增高，痰結(jié)核菌檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)等有助于鑒別。
4.其他 伴有消化道癥狀的應(yīng)注意與急性胃腸炎鑒別;休克性肺炎與其他原因所致的休克進(jìn)行鑒別。
老年人吸入性肺炎的并發(fā)癥
以呼吸衰竭居首，其次為電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，意識(shí)障礙，心律失常，休克，敗血癥及膿毒血癥，心衰，多臟器功能衰竭等。這與老年人各臟器功能儲(chǔ)備減弱，代償力或修復(fù)功能差，或原有慢性疾病，器官功能衰退，感染進(jìn)一步加劇器官功能的衰退有關(guān)，也有部分器官平時(shí)就處于衰竭的邊緣，在某些誘因的激惹下，迅速出現(xiàn)更多器官受累或衰竭，其中以慢支，肺氣腫，高血壓，心臟病，心律失常等多見。
老年人吸入性肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
老年性肺炎的治療難點(diǎn)在于老年性肺炎的表現(xiàn)不典型，或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，極易漏診和延誤診斷，喪失治療時(shí)機(jī)。并因常伴有基礎(chǔ)疾病而給治療帶來不利影響，故老年性肺炎必須盡早使用抗生素治療，采取綜合的治療措施，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，提高抗病能力，盡早康復(fù)。在治療之前應(yīng)考慮到：①基礎(chǔ)病和伴隨的醫(yī)療問題多;②藥物的選擇和劑量的調(diào)整;③藥物的副作用。
1.一般治療 一旦確診，應(yīng)住院治療。①精心護(hù)理十分重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，急性期臥床休息，給予高熱量的飲食，注意多飲水，如不能進(jìn)食，注意補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。給予氧療，尤其對(duì)于化學(xué)性吸入性肺炎氧療十分重要，保證動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa，氧飽和度大于90%。②保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，痰液黏稠可給予祛痰及化痰藥，必要時(shí)霧化吸入局部給藥，加強(qiáng)痰液體位引流，給予平喘藥，解除支氣管痙攣，定期叩背，必要時(shí)吸痰(可行纖支鏡、氣管插管，氣管切開吸痰)一般不用鎮(zhèn)靜劑少用止咳藥。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)注意腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，如給予人血白蛋白，新鮮血漿及充足的維生素，給予免疫增強(qiáng)藥物或是給予具有免疫增強(qiáng)作用的抗生素如頭孢地秦，以加強(qiáng)對(duì)病原體的殺滅作用。
2.抗生素治療 細(xì)菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治療，抗生素的使用原則為早期、足量、針對(duì)致病菌選藥、重癥者聯(lián)合用藥。開始一般采取經(jīng)驗(yàn)治療，社區(qū)吸入性肺炎的病原體以革蘭陽性球菌為多，對(duì)既往健康的輕中度肺炎推薦給予阿莫西林(羥氨芐青霉素)，吸入性肺炎多為混合感染，病原體多為以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，革蘭氏陰性桿菌也常常加入，重癥治療時(shí)應(yīng)選用第二、三代頭孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑，氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)對(duì)厭氧菌有一定療效，克林霉素對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌活性，與青霉素聯(lián)用，對(duì)病情重的肺部感染及膿胸有很好的療效。對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌為主，且常為耐藥菌株，治療以三代頭孢菌素加用氨基糖苷類抗生素為宜，若考慮為MRSA可選用萬古霉素，也可選用氟喹諾酮類或亞胺培南。明確致病菌后據(jù)痰藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇抗生素，用藥宜個(gè)體化。老年人用藥特點(diǎn)就是療程適當(dāng)延長(zhǎng)，體溫、血象和痰液正常5～7天后可考慮停藥，原則上抗生素應(yīng)用到胸片陰影基本或完全吸收，但應(yīng)注意菌群失調(diào)。
老年人用藥的特殊考慮：腎功能隨著年齡增長(zhǎng)和體質(zhì)的下降而降低，胃動(dòng)力減弱，和胃酸缺乏，影響口服抗生素的吸收，故主張靜脈給藥，同時(shí)考慮基礎(chǔ)疾病及藥物的副作用而相應(yīng)調(diào)整用藥。
3.并發(fā)癥的治療 老年性肺炎常合并并發(fā)癥，治療這些并發(fā)癥極為重要，如發(fā)生呼吸衰竭，選擇人工氣道和呼吸機(jī)治療，機(jī)械通氣，心力衰竭是肺炎死亡的重要原因，一旦發(fā)生心衰，立即給予強(qiáng)心利尿治療，其他如抗心律失常，抗休克治療等。
4.吸入性阻塞性肺炎 因?yàn)橛晌腩w粒物質(zhì)引起，治療宜于盡快行纖支鏡下直接吸引清除異物，合并感染應(yīng)同時(shí)積極抗感染治療。
5.類脂性肺炎無特效療法 重在預(yù)防。團(tuán)塊狀病灶與肺癌難以鑒別時(shí)可考慮手術(shù)切除。
6.化學(xué)性吸入性肺炎的治療與急性呼吸窘迫綜合征的治療相似，但略有不同。首先，下呼吸道吸引，即用經(jīng)纖支鏡或氣管插管吸出誤吸的內(nèi)容物，同時(shí)高濃度吸氧，加用機(jī)械通氣，用呼氣末正壓通氣，維持氧和，并減少肺損壞，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療尚有爭(zhēng)論，不提倡預(yù)防性使用抗生素。
7.擇優(yōu)方案 感染性吸入性肺炎多為混合性感染，應(yīng)盡早取得病原學(xué)的證據(jù)，并且按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。
社區(qū)獲得性肺炎：輕、中度肺炎選擇阿莫西林(羥氨芐青霉素)/舒巴坦，考慮到合并厭氧菌感染，可加用甲硝唑或替硝唑。重癥肺炎宜選擇二、三代頭孢菌素，可加用替硝唑/克林霉素。醫(yī)院獲得性肺炎：首選3代頭孢菌素聯(lián)合氨基甙類抗生素加用替硝唑，亦可用氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)等加用替硝唑。
(二)預(yù)后
老年肺炎的病程較長(zhǎng)、伴發(fā)癥和合并癥較多、吸收緩慢，并且可以反復(fù)發(fā)生、病死率高，是老年人最主要的死因之一。預(yù)后的主要影響因素有年齡、體質(zhì)狀況、基礎(chǔ)疾病、有無嚴(yán)重合并癥及病原菌種類等。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、患有多種嚴(yán)重疾病的老年肺炎預(yù)后較差;中毒性肺炎、吸入性肺炎、真菌性肺炎的預(yù)后險(xiǎn)惡。老年肺炎易合并呼吸衰竭，甚至多器官衰竭，這往往是直接致死的原因。
老年人吸入性肺炎的護(hù)理
吸入性肺炎的發(fā)病主要是由于誤吸，降低老年吸入性肺炎發(fā)病率重點(diǎn)在于防止誤吸。尤其是化學(xué)性吸入肺炎、阻塞性吸入性肺炎、類脂性肺炎在治療上無特殊有效的辦法，重在預(yù)防。
吸入性肺炎的易患因素有睡眠狀態(tài)、服用鎮(zhèn)靜藥、癡呆、腦血管病、長(zhǎng)期臥床、慢性肺病、全身麻醉、氣管插管、氣管切開、胸腹部手術(shù)、長(zhǎng)期鼻飼。故其三級(jí)預(yù)防及相關(guān)措施為：
1.一級(jí)預(yù)防 它的預(yù)防對(duì)象是健康人群和無癥狀患者，采取的個(gè)體防御措施，無病防病，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康教育和宣傳，避免可引起口腔細(xì)菌寄植和誤吸的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，飯后應(yīng)保持2h的坐位以減少食管胃的反流，應(yīng)用改善循環(huán)的藥物及軟化血管藥，預(yù)防腦血管病的發(fā)生，使腦功能提高反射性中樞活動(dòng)增強(qiáng)，戒飲酒、吸煙，慎用鎮(zhèn)靜藥，抗酸藥及H2受體阻斷藥，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，保護(hù)易感人群，保持室內(nèi)空氣清新、流通，可注射流感疫苗或者對(duì)免疫力低下的人群定期應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。
2.對(duì)已存在危險(xiǎn)因素處于臨床前期，但沒表現(xiàn)出臨床癥狀的進(jìn)行篩檢，及時(shí)治療相關(guān)疾病，重視口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫，勿使用液狀石蠟滴鼻劑或者做緩瀉劑，對(duì)長(zhǎng)期鼻飼者宜定期及時(shí)更換胃管，對(duì)意識(shí)不清的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免嗆咳，對(duì)有慢性胃病及胃食道反流者及時(shí)用藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流，對(duì)老年人可用增強(qiáng)咳嗽、吞咽反射的藥物(但現(xiàn)藥物正在研制中，如辣椒素和抑制SP分解的藥物)。手術(shù)麻醉的病人術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理很重要，勿使胃排空，對(duì)昏迷患者采取頭低位及側(cè)臥位。對(duì)內(nèi)科療法效果欠佳的部分反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者，采取外科療法：①胃空腸造瘺;②保留發(fā)生和吞咽功能的喉矯形手術(shù);③氣管切開，喉頭閉鎖，這是根治方法，但因明顯降低患者的生活質(zhì)量，很難被患者及家屬接受。三級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，一經(jīng)確診就應(yīng)立即住院治療，使患者盡可能康復(fù)，以提高生活質(zhì)量。
社區(qū)醫(yī)療在老年性肺炎的預(yù)防中的作用十分重要，定時(shí)走訪及指導(dǎo)易感人群，加強(qiáng)管理和保護(hù)措施，指導(dǎo)家屬對(duì)老年人的護(hù)理，必要時(shí)采取保護(hù)性隔離。
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