轉(zhuǎn)移性骨腫瘤
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原發(fā)于身體其他部位的腫瘤，主要是惡性腫瘤，通過(guò)各種途徑轉(zhuǎn)移至骨骼并在骨內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，形成子腫瘤。骨轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，經(jīng)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長(zhǎng)所形成的腫瘤。
目錄 |
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的病因
(一)發(fā)病原因
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的產(chǎn)生主要通過(guò)淋巴或血液2條途徑，全身各處任何器官的惡性腫瘤都可以通過(guò)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移至骨骼。
(二)發(fā)病機(jī)制
骨外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨的主要途徑為血液循環(huán)系統(tǒng)，少數(shù)經(jīng)淋巴系統(tǒng)，如，乳腺癌可沿腋窩淋巴管浸潤(rùn)至肱骨近端。原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至骨，主要是經(jīng)過(guò)血液循環(huán)系統(tǒng)，極少經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。
1.轉(zhuǎn)移過(guò)程 一般來(lái)說(shuō)轉(zhuǎn)移過(guò)程可分為5個(gè)階段：
(1)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤脫落。
(2)腫瘤細(xì)胞對(duì)周圍毛細(xì)血管的浸潤(rùn)。
(3)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，腫瘤細(xì)胞栓子的形成和滯留。
(4)腫瘤細(xì)胞穿出血管。
(5)腫瘤細(xì)胞在滯留骨上二的生長(zhǎng)，并形成轉(zhuǎn)移灶。
四肢骨的近心端的血運(yùn)豐富，血流速度緩慢，瘤細(xì)胞易于在此處滯留并生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移灶。軀干系統(tǒng)易發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，可能與脊椎靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)，該系統(tǒng)位于硬脊膜及脊椎周圍，無(wú)靜脈瓣，且與上下腔靜脈相通，當(dāng)胸腹腔壓力增加時(shí)血可逆流，增加了瘤細(xì)胞在該處停留的機(jī)會(huì)，形成轉(zhuǎn)移瘤。
2.分型 又可以有以下幾種情況：
(1)脊椎靜脈型：由于脊椎靜脈系統(tǒng)與頭顱、胸、腹、盆腔及四肢靜脈有廣泛的交通聯(lián)系，脊椎靜脈網(wǎng)內(nèi)無(wú)靜脈瓣，血流緩慢、亦可停滯甚至逆流等特點(diǎn)，腫瘤栓子借助運(yùn)動(dòng)擠壓，重力的作用及任何使胸、腹腔壓力升高的因素(如咳嗽、噴嚏等)影響，可不經(jīng)肺、肝而進(jìn)入椎靜脈系統(tǒng)(Batson椎靜脈系統(tǒng))直接移植至脊柱、胸廓、骨盆等部位(圖1，2)。
(2)肺靜脈型：肺部腫瘤栓子進(jìn)入肺靜脈，經(jīng)心臟、體循環(huán)至骨等組織器官，故肺、骨等器官可同時(shí)發(fā)病。
(3)門靜脈系統(tǒng)型：胃腸道的腫瘤栓子經(jīng)門靜脈入肝(第一過(guò)濾站)，再由下腔靜脈入心、肺，經(jīng)體循環(huán)至骨等部位，經(jīng)該系統(tǒng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者很少。
(4)腔靜脈型：腫瘤栓子經(jīng)腔靜脈回心，再經(jīng)肺動(dòng)脈到肺(第一過(guò)濾站)，再經(jīng)肺靜脈、心臟、體循環(huán)到靶器官。
(5)選擇性轉(zhuǎn)移型：腫瘤栓子多經(jīng)微小血管選擇與原發(fā)腫瘤灶環(huán)境相近的部位停留而發(fā)病。
3.發(fā)病機(jī)制 腫瘤轉(zhuǎn)移是一個(gè)十分復(fù)雜、既包括腫瘤因素也包括宿主因素的多步驟的連續(xù)過(guò)程，從惡性腫瘤細(xì)胞由原發(fā)腫瘤脫落，侵襲、破壞穿透鄰近組織，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，穿透基底膜，浸潤(rùn)周邊組織，并在靶器官形成轉(zhuǎn)移瘤。問(wèn)題是瘤細(xì)胞是如何到靶器官，并形成轉(zhuǎn)移瘤。Page(1889)提出“種子與土壤”假說(shuō);Ewing(1928)提出解剖定位假說(shuō)，而這種假說(shuō)只能解釋部分腫瘤的轉(zhuǎn)移，不能解釋全部。盡管其具體細(xì)節(jié)及機(jī)制尚未清楚，但近年來(lái)的研究表明：致癌和轉(zhuǎn)移是以遺傳物質(zhì)作基礎(chǔ)，受基因調(diào)控，致使正常的表達(dá)發(fā)生改變。
腫瘤的骨骼轉(zhuǎn)移中，靜脈系統(tǒng)，特別是椎靜脈系統(tǒng)起著主要的作用。兒童中最易產(chǎn)生腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移的是神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤好發(fā)于軀干骨，其次是股骨和肱骨的近端，發(fā)生在股骨和肱骨遠(yuǎn)端的較少。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的部位也同原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)的部位有關(guān)，如乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸椎和肱骨近端，甲狀腺癌則常見于頸椎和顱骨，當(dāng)然有時(shí)轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生也與原發(fā)腫瘤的部位無(wú)關(guān)。轉(zhuǎn)移瘤多是惡性腫瘤中的，原發(fā)性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，侵犯關(guān)節(jié)。其發(fā)病機(jī)制還不很清楚。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的癥狀
半數(shù)左右患者有原發(fā)惡性腫瘤的病史，具體視原發(fā)腫瘤不同而異。多數(shù)是在治療期間或治療后幾個(gè)月乃至幾年而發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的癥狀及體征。另一部分病人無(wú)原發(fā)灶的癥狀及體征，亦無(wú)這方面的病史，首發(fā)癥狀就為轉(zhuǎn)移的癥狀，這類骨轉(zhuǎn)移多來(lái)自腎、甲狀腺和肝。不同的腫瘤有其常見的轉(zhuǎn)移部位和X線表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤的體征與癥狀與惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移大體相似。轉(zhuǎn)移于肢體骨骼的腫瘤主要以局部腫塊最先發(fā)現(xiàn)，而軀干部的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤往往是疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。
1.發(fā)病部位 根據(jù)劉子君等統(tǒng)計(jì)我國(guó)轉(zhuǎn)移性腫瘤，最常見的轉(zhuǎn)移部位按由高到低次序排列：骨盆、股骨、脊柱、肋骨、肱骨、肩胛骨、脛骨、頜骨、胸骨、鎖骨及顱骨。在日本，杉浦勛(1986)統(tǒng)計(jì)的6599例骨轉(zhuǎn)移腫瘤中單發(fā)者的次序?yàn)榧怪⒐桥琛⒐晒恰㈦殴恰⒗吖恰⒓珉喂恰⒚劰恰㈡i骨和胸骨。總的規(guī)律是軀干及四肢的近心端為高發(fā)，四肢的遠(yuǎn)心端為低發(fā)，肢端者極少見。早期多屬單發(fā)，也可表現(xiàn)為多發(fā)。發(fā)生在脊柱的轉(zhuǎn)移腫瘤，腰椎最多，胸椎次之，頸椎最少。乳癌、肺癌和腎癌多轉(zhuǎn)移到胸椎;前列腺癌、子宮頸癌、直腸癌多轉(zhuǎn)移到腰椎;而鼻咽癌、甲狀腺癌多趨向于頸椎轉(zhuǎn)移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端轉(zhuǎn)移。在這類病例中，經(jīng)進(jìn)一步檢查多可以找到原發(fā)灶，但仍有10%～30%找不到原發(fā)灶。
2.癥狀及體征 轉(zhuǎn)移瘤最常出現(xiàn)的癥狀及體征有全身消耗癥狀、轉(zhuǎn)移灶局部的疼痛、壓迫癥狀、病理性骨折等，其中以局部的疼痛及病理性骨折而來(lái)就診者為多。約40%病人有原發(fā)惡性腫瘤的病史及體征，在治療中或治療后幾個(gè)月或幾年出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀。多數(shù)患者無(wú)原發(fā)腫瘤病史及體征，首發(fā)癥狀即為轉(zhuǎn)移的癥狀，造成診斷上的困難，如肝癌、甲狀腺癌、腎上腺腫瘤及腎癌等就常無(wú)原發(fā)癥狀。
(1)疼痛：是最常見的癥狀，約占70%。疼痛的出現(xiàn)時(shí)間可早可晚，疼痛的性質(zhì)也可輕可重，病程一般較長(zhǎng)。疼痛的程度不一，在早期，疼痛較輕，呈間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性，嚴(yán)重者易引起注意，輕者常被忽視。位于脊柱者可表現(xiàn)為腰部、胸背部、肋胸部、頸疼痛。在胸椎者常伴單側(cè)或雙側(cè)的肋間神經(jīng)痛。在腰椎者有時(shí)可以表現(xiàn)出腹痛。疼痛的特點(diǎn)是常有變化，制動(dòng)多無(wú)效，疼痛的程度越來(lái)越重，進(jìn)展迅速。位于骨盆者，常伴有髖關(guān)節(jié)、股內(nèi)側(cè)疼痛;位于股骨上端及肱骨上端者常伴有關(guān)節(jié)功能障礙。
(2)腫脹、包塊：位于深部的骨轉(zhuǎn)移腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)包塊，只反映出局部的疼痛，表淺者部分病例可見腫脹及包塊，約占5%，所以因包塊而就診者極少見。靠近關(guān)節(jié)附近的腫瘤可以引起關(guān)節(jié)功能的障礙，腫瘤增大在重要的神經(jīng)附近時(shí)可以有或多或少的壓迫癥狀，產(chǎn)生麻木、肌肉無(wú)力或萎縮，不少病例的診斷是在病理骨折發(fā)生時(shí)才發(fā)現(xiàn)了骨骼的病變，要特別引起重視。
(3)壓迫癥狀：脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤常很快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根的壓迫癥狀，出現(xiàn)根性神經(jīng)痛，感覺(jué)可減退，肌力減弱以至麻痹，常伴括約肌功能障礙。以麻痹為首癥者約占2%，因癱瘓而入院者幾乎占50%。在骨盆者可引起直腸、膀胱的壓迫癥狀，出現(xiàn)大小便功能障礙。位于肢體者亦可引起血管和神經(jīng)干的壓迫癥狀。
(4)病理性骨折：常為首要癥狀之一，有輕微外傷或根本沒(méi)有任何誘因，即發(fā)生了骨折。在下肢出現(xiàn)率最高，一旦發(fā)生病理性骨折，疼痛加重，腫脹明顯。在脊柱者很快即出現(xiàn)癱瘓。
(5)全身癥狀：有原發(fā)癌癥狀者，周身情況差，常有貧血、消瘦、低熱、乏力、食欲減退等。無(wú)原發(fā)癌表現(xiàn)者，病人全身情況常較好，部分病人如正常人一樣，但很快即出現(xiàn)周身癥狀。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷假如是在原發(fā)腫瘤的診斷之后，則相對(duì)容易。但有些以骨腫瘤為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，在診斷上往往要依賴于各種實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)兒童常見腫瘤的發(fā)病次序，選擇性地進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以幫助做出正確的診斷。依賴臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷，病理檢查有助于確診。
1.診斷要點(diǎn)
(1)凡診斷惡性腫瘤者：應(yīng)進(jìn)行腫瘤微轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè) 40～70歲，特別是有過(guò)惡性腫瘤史者，出現(xiàn)軀干或四肢近端某處不明原因的疼痛、腫脹或包塊者，應(yīng)高度懷疑有否轉(zhuǎn)移。常用的方法有ECT、紅外熱像技術(shù)、免疫檢測(cè)、放射免疫檢測(cè)和PCR檢測(cè)等。最好于術(shù)前就開始，如各項(xiàng)檢查正常，可留作原始資料，供以后復(fù)查比較;如檢測(cè)結(jié)果異常，應(yīng)懷疑是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，作進(jìn)一步檢查。
(2)對(duì)可疑的部位行X線檢查：對(duì)診斷及鑒別診斷可提供主要診斷依據(jù) 采用排除法，即排除骨的炎性疾患與排除骨原發(fā)腫瘤，骨的原發(fā)腫瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好發(fā)部位及自己的特殊改變;不符合原發(fā)腫瘤的特殊改變，又有惡性骨腫瘤表現(xiàn)，即應(yīng)懷疑骨轉(zhuǎn)移腫瘤。應(yīng)酌情行核素、CT和MRI等檢查。
(3)必要時(shí)可行活檢：活檢是診斷腫瘤、判斷性質(zhì)的一種行之有效的方法，常用切開活檢術(shù)。
(4)對(duì)無(wú)惡性腫瘤史的患者：應(yīng)全面仔細(xì)地檢查，查找原發(fā)病灶。
2.診斷 原發(fā)性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近，侵犯的是單關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為局部的疼痛、腫脹及功能障礙;關(guān)節(jié)腔內(nèi)常有血性滲出液，關(guān)節(jié)腔積液經(jīng)穿刺放液后會(huì)很快復(fù)發(fā)，在關(guān)節(jié)腔的積液中可查到腫瘤細(xì)胞，滑膜活檢可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的侵犯。即可診斷。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)室檢查是骨轉(zhuǎn)移瘤必不可少的一種檢查。臨床上常作為對(duì)病情進(jìn)展情況、治療效果和預(yù)后判定的有用指標(biāo)。
1.常規(guī)檢查 這類患者除一般的常規(guī)檢驗(yàn)可出現(xiàn)血紅蛋白降低、血紅細(xì)胞減少、血白細(xì)胞增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現(xiàn)外，還應(yīng)進(jìn)行堿性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項(xiàng)檢查。約1/10的乳腺癌、肺癌、肝癌和腎癌骨轉(zhuǎn)移患者血鈣升高，血磷降低。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)酸性磷酸酶增高。在成骨性轉(zhuǎn)移瘤時(shí)堿性磷酸酶可升高。
2.骨髓檢查 有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨髓涂片可找到腫瘤細(xì)胞。
3.尿液檢查 尿內(nèi)兒茶酚胺增高。兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苦杏仁酸(VMA)，和同型香酸(HVA)也增多。
4.病理檢查 凡疑為骨轉(zhuǎn)移灶時(shí)應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查，其目的是明確診斷，設(shè)計(jì)治療方案，選擇有效的治療方法。臨床上常采用針吸、鉆取及切開活體組織檢查，同時(shí)吸取病灶脫落組織進(jìn)行涂片通過(guò)脫落細(xì)胞進(jìn)行診斷。
骨轉(zhuǎn)移瘤組織與原發(fā)腫瘤有密切關(guān)系，大多數(shù)為灰白色或暗紅色，可有出血或壞死，溶骨型者質(zhì)脆弱，手術(shù)很容易切取。成骨型者骨皮質(zhì)硬。一般無(wú)明顯界限，可穿破骨皮質(zhì)到軟組織中。
鏡下見骨轉(zhuǎn)移腫瘤多系腺癌，鱗癌很少。癌細(xì)胞有時(shí)分化較好，有時(shí)分化不良，若無(wú)原發(fā)癌的證據(jù)，單獨(dú)根據(jù)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞很難判斷來(lái)源，只有少數(shù)分化比較好的轉(zhuǎn)移癌，可以識(shí)別其組織來(lái)源，如甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌(圖3)、腎臟透明細(xì)胞癌以及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。
在溶骨型骨轉(zhuǎn)移腫瘤中，骨質(zhì)大塊破壞，骨小梁消失或減少。在成骨型骨轉(zhuǎn)移腫瘤中，骨質(zhì)呈小灶性破壞，并有新骨形成。
活體組織檢查對(duì)于骨骼的腫瘤性病變是明確診斷最直接的方法，應(yīng)該盡早進(jìn)行。單一的病灶，以直接挖取病灶組織為主要方法，多發(fā)性病灶則應(yīng)該考慮從相對(duì)較易取得病變組織的部位著手。很多單發(fā)性的骨腫瘤病變，應(yīng)該盡量地將活體組織檢查手術(shù)操作同腫瘤組織的手術(shù)清除結(jié)合起來(lái)。有時(shí)，腫瘤部位很深或周圍結(jié)構(gòu)非常緊湊，如脊柱椎體的轉(zhuǎn)移性腫瘤，也要充分考慮到活體組織檢查操作本身的風(fēng)險(xiǎn)和操作后的并發(fā)癥，采用其他的組織檢查方法如穿刺活檢也不失為一種較好的診斷方法。
5.腫瘤標(biāo)記物檢測(cè) 近年來(lái)，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)在骨轉(zhuǎn)移瘤中應(yīng)用增多，對(duì)于診斷原發(fā)癌及腫瘤的微轉(zhuǎn)移也有較大幫助。目前國(guó)內(nèi)外常用的有：甲胎蛋白(AFP)對(duì)于診斷原發(fā)肝癌及骨轉(zhuǎn)移有益，癌胚抗原(CEA)用于診斷結(jié)腸癌、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、甲狀腺髓樣癌及其轉(zhuǎn)移，CA19-9作為胰腺癌的標(biāo)記物，如與CEA聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)胰腺癌的陽(yáng)性率可>90%;CA125為卵巢癌的相關(guān)抗原;前列腺特異性抗原(PSA)用于診斷前列腺癌，鑒別轉(zhuǎn)移性腺癌的性質(zhì);CA72-4與CEA及CA19-9聯(lián)合監(jiān)測(cè)利于胃癌及骨轉(zhuǎn)移的檢出。
1.X線檢查 包括X線平片、放大X線片攝影和斷層攝影。X線檢查仍是目前診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的重要檢查方法，是多數(shù)醫(yī)療單位所能采用的。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的X線表現(xiàn)多數(shù)為腫瘤發(fā)生的骨骼產(chǎn)生各種骨骼破壞性改變，病變多局限在骨骼內(nèi)，邊緣不清，有時(shí)與原發(fā)性骨腫瘤不易鑒別。
(1)X線檢查特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)性系發(fā)生于某一骨內(nèi)的轉(zhuǎn)移，局限于一處產(chǎn)生骨質(zhì)破壞，使鄰近骨皮質(zhì)擴(kuò)大膨脹，X線上可以為同一的骨質(zhì)破壞，或者形成大小不等的囊性腔隙，也可以是廣泛的骨質(zhì)破壞。多發(fā)性系轉(zhuǎn)移發(fā)生在多數(shù)骨內(nèi)，也可以表現(xiàn)為兩種形式，一種是廣泛地散在于多數(shù)骨內(nèi)，一種是連續(xù)侵犯相鄰近的幾個(gè)骨，如侵犯同側(cè)的髂骨及股骨近端，肩胛骨及肱骨近端。骨盆的轉(zhuǎn)移性腫瘤常同時(shí)累及髂骨、恥骨和坐骨，脊椎的轉(zhuǎn)移性腫瘤有時(shí)同時(shí)侵犯鄰近的幾個(gè)椎體和肋骨。其特點(diǎn)：
①可用正、側(cè)、斜等不同角度和斷層方法了解病灶情況，包括骨和軟組織的病灶范圍、體積等;
②了解骨破壞的類型，骨的轉(zhuǎn)移瘤X線多呈溶骨型，而成骨型和混合型比較少;
③使用廣泛，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)施;
④缺點(diǎn)是對(duì)人體有放射性損傷，骨破壞灶小的不易檢出，超過(guò)50%時(shí)可顯示，使檢出的敏感性降低。
(2)X線表現(xiàn)分類：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的X線表現(xiàn)一般分為溶骨性、成骨性及混合性的骨質(zhì)破壞3類：
①溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：以溶骨性最為多見，占80%以上,腎癌、甲狀腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、神經(jīng)細(xì)胞瘤等的骨轉(zhuǎn)移，常呈溶骨性破壞，其典型X線表現(xiàn)為皮質(zhì)、髓腔均有不規(guī)則溶骨且不伴有反應(yīng)性的新骨形成。常呈多發(fā)性穿鑿樣、蟲蝕樣骨破壞，分散在許多骨骼內(nèi)，邊緣不規(guī)則，一般無(wú)硬化邊，少數(shù)可引起骨皮質(zhì)膨脹及骨膜反應(yīng)。有的單發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤范圍較大，骨骼破壞亦較廣泛，常可發(fā)生病理性骨折。
②骨性轉(zhuǎn)移骨腫瘤：前列腺痛、肺癌、胃癌和近半數(shù)的乳癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為成骨型，X線片顯示骨致密而無(wú)規(guī)律，很少有骨膨脹及骨膜反應(yīng)。常呈斑點(diǎn)狀和塊狀密度增高影，甚至呈象牙質(zhì)狀，其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙。有時(shí)骨膜下可有大量新生骨。
③混合性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤兼有溶骨及成骨性改變。
X線特征具有多樣性，這與原發(fā)灶的來(lái)源、分化程度和破壞程度、范圍、時(shí)間有關(guān)。在早期僅表現(xiàn)出骨髓腔的稀疏，這種溶骨型的破壞，既無(wú)明顯的膨脹又無(wú)骨膜反應(yīng)，隨著發(fā)展，骨內(nèi)外呈現(xiàn)出不規(guī)則的、有反應(yīng)性骨形成的溶骨影像，呈蟲噬樣、溶冰樣或“一掃光”樣骨破壞，易發(fā)生部分或完全性病理性骨折，也有少部分人伴骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊影像表現(xiàn)。前列腺癌、肺癌、胃癌、和近半數(shù)的乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為成骨型，破壞區(qū)顯示不規(guī)則致密陰影，邊界不清，其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙，很少有骨膨脹和骨膜反應(yīng)。混合型兼溶骨和成骨型骨破壞的X線表現(xiàn)。
成神經(jīng)纖維瘤的骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生于顱骨、股骨、脛骨、肱骨及骨盆，常可見到骨膜反應(yīng)。
非典型的骨轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn)可以有酷似骨肉瘤那樣的高度骨膜反應(yīng)和不規(guī)則的新生骨，部分發(fā)展緩慢的腎癌和甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)出界限較清楚、皮質(zhì)菲薄、膨脹樣骨壞死，類似骨巨細(xì)胞瘤樣的X線表現(xiàn)。影像學(xué)特點(diǎn)(圖4～11)。
(3)不同部位的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：平片表現(xiàn)各異。
①骨盆：骨盆轉(zhuǎn)移瘤的病灶常早發(fā)于髂骨翼及髖臼附近，溶骨型的轉(zhuǎn)移灶開始呈局限性骨質(zhì)疏松，很快發(fā)展為蟲蛀狀、斑片狀、穿鑿狀溶骨破壞乃至大片骨質(zhì)缺損，病灶邊界不明顯，可累及恥骨，很少有骨膜反應(yīng)，偶見肥皂泡狀溶骨性破壞。成骨型則表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或棉球狀密度增高陰影。成骨性轉(zhuǎn)移病灶一般在髖臼底部顯示骨質(zhì)增厚改變，向恥骨和髂骨蔓延，呈斑點(diǎn)狀、塊狀密度增高陰影，亦可累及骶尾椎，邊緣可有新骨形成。
②脊柱：溶骨性轉(zhuǎn)移病灶常可引起椎體不同程度的破壞，椎體常呈楔形或扁平改變，相鄰的椎間隙一般保持完整。附件的轉(zhuǎn)移病灶也常見到。成骨性轉(zhuǎn)移病灶使椎體呈斑點(diǎn)狀或塊狀密度增高或象牙質(zhì)狀改變。
脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，溶骨型轉(zhuǎn)移病灶早期常僅表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)椎體的骨質(zhì)疏松，可表現(xiàn)為連續(xù)或跳躍幾個(gè)椎體，或普遍性的疏松，常在合并病理性骨折后被診斷。椎體壓縮變扁或成楔狀，可累及到附件，椎旁有陰影，椎間隙正常。成骨型轉(zhuǎn)移灶的椎體呈斑點(diǎn)狀密度增高影像，少數(shù)為象牙樣改變。
③顱骨：溶骨性轉(zhuǎn)移病灶常呈多發(fā)性穿鑿樣或鼠咬狀骨質(zhì)破壞，亦可為局限性片狀骨質(zhì)破壞。在顱底可有鞍痛，鞍底甚至蝶骨骨質(zhì)破壞。
顱骨轉(zhuǎn)移瘤多為溶骨型，可表現(xiàn)為單個(gè)或分散的多個(gè)界限清楚的溶骨破壞區(qū)或大的界限不清的骨缺損，病灶常同時(shí)累及內(nèi)外板可侵及皮下組織。
④肋骨：多為溶骨性，對(duì)放射線敏感的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在放射治療后，常常可見骨質(zhì)增生修復(fù)的成骨性反應(yīng)。
⑤股骨上端及肱骨上端的骨轉(zhuǎn)移：以溶骨性骨破壞合并病理性骨折為多見。骨折可以在股骨頸、粗隆間或粗隆下。
2.核素掃描及γ閃爍顯像 該檢查對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值較大，方便實(shí)用，可早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確定位，了解轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量等，為臨床治療的選擇提供幫助。目前該檢查已為骨轉(zhuǎn)移瘤常用的檢查之一。可以發(fā)現(xiàn)早期的轉(zhuǎn)移癌，比X線發(fā)現(xiàn)早半年左右，因此是診斷轉(zhuǎn)移癌必不可少的手段。診斷骨轉(zhuǎn)移瘤是通過(guò)放射性攝取的增多(濃集)或少(稀疏)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，凡出現(xiàn)多發(fā)濃集灶者提示骨轉(zhuǎn)移可能性大，單發(fā)濃集灶也有相當(dāng)多的病例為轉(zhuǎn)移灶。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高、骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出率可達(dá)90%以上，且早于X線約3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶;缺點(diǎn)是病人接受輻射劑量大，特異性差。如對(duì)濃集灶進(jìn)行X線檢查，可降低假陽(yáng)性率，提高診斷符合率。
3.CT 可對(duì)判斷有否腫瘤并準(zhǔn)確定位，及其與周圍組織的關(guān)系提供幫助，對(duì)于腫瘤的性質(zhì)應(yīng)結(jié)合臨床來(lái)判斷。對(duì)骨痛處經(jīng)X線及全身ECT檢查的可疑病灶可行CT檢查，必要時(shí)并用含碘造影劑，以使血管及病灶的密度增高，同時(shí)增加組織間、正常組織與病灶間的對(duì)比度，即所謂的“增強(qiáng)”，CT診斷的優(yōu)點(diǎn)在于能很好地顯示病變的橫斷面結(jié)構(gòu)及其周圍組織關(guān)系，能清楚地提供早期輕微骨結(jié)構(gòu)破壞及軟組織塊的情況，為診斷、手術(shù)方案的制訂、預(yù)后的評(píng)估、為查找原發(fā)病灶、CT指引下的定位穿刺活檢提供幫助。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可以清楚地顯示突入椎骨內(nèi)瘤組織造成的硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫情況，CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步了解轉(zhuǎn)移瘤血供情況。
4.MRI MRI診斷骨轉(zhuǎn)移瘤比X線、CT、ECT更敏感，其優(yōu)點(diǎn)是：①可行三維成像，定位準(zhǔn)確;②檢查范圍廣，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷四肢、骨盆、脊椎的轉(zhuǎn)移瘤有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，它能顯示縱軸上的侵犯范圍，髓腔內(nèi)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，顯示跳躍性轉(zhuǎn)移灶等;③可直接顯示受累血管情況，不需注射造影劑;④正常組織與轉(zhuǎn)移瘤顯示的對(duì)比度好;⑤顯示骨髓破壞比較清楚;⑥無(wú)放射性損傷。
大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤在T1加權(quán)像為低或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，但由于骨轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)型不同，MRI的信號(hào)特點(diǎn)亦不同，不同部位的表現(xiàn)亦不同，如肺癌成骨轉(zhuǎn)移到骨盆上出現(xiàn)的“靶征”，脊柱轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的“跳躍征”、“椎間盤嵌入征”、“椎間隙擴(kuò)大征”等。對(duì)椎旁及硬膜外腫塊、硬膜囊受壓脊髓及其繼發(fā)改變、神經(jīng)根均能清晰地顯示。
一些作者比較了X線、CT、MRI、ECT及紅外熱像技術(shù)對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷作用，多數(shù)作者的經(jīng)驗(yàn)是，ECT及紅外熱像技術(shù)是骨轉(zhuǎn)移瘤有效的全身檢查方法，但假性率高，定位差;ECT對(duì)人體有放射性損害而紅外熱像技術(shù)對(duì)人體無(wú)任何損害;X線敏感性低，當(dāng)紅外及ECT陽(yáng)性時(shí)，可進(jìn)一步做X線檢查;CT及MRI對(duì)以上檢查不能確診者是可選擇的可靠方法，MRI是顯示骨髓最佳影像方法，且能三維成像，顯示早期骨轉(zhuǎn)移最敏感，能準(zhǔn)確顯示侵犯部位及范圍，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤是最佳的影像檢查方法。
5.B超檢查 由于B超之聲波在正常骨表面幾乎完全被反射，在骨組織中衰減而難以穿透組織，只有在病理的情況下聲波才可穿過(guò)病骨。因此，B超更適用于以溶骨型骨破壞為主的骨轉(zhuǎn)移瘤。其聲圖表現(xiàn)為腫瘤低回聲區(qū)內(nèi)光點(diǎn)呈較均勻斑點(diǎn)狀回聲或不規(guī)則強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光斑或呈液性回聲暗區(qū)，伴有較密集的光點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)可直接觀察轉(zhuǎn)移灶大小，引導(dǎo)穿刺活檢。
6.血管造影檢查 血管造影可顯示典型的惡性改變影像，如血運(yùn)豐富、毛細(xì)血管增生，但雜亂無(wú)章，有“血管湖”現(xiàn)象等。亦可在造影的同時(shí)行介入治療。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的鑒別診斷
骨轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤的鑒別，在四肢骨及脊柱者，因原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)較明確，鑒別較易，在骨盆的腫瘤，特殊表現(xiàn)較少，鑒別較難。單一病變時(shí)與骨的原發(fā)腫瘤相鑒別，如尤文瘤。
活檢是診斷腫瘤的可靠手段，也是鑒別診斷的主要手段，對(duì)骨轉(zhuǎn)移腫瘤常采用穿刺活檢。
找尋原發(fā)瘤：如能找出原發(fā)腫瘤，則骨轉(zhuǎn)移瘤之診斷確立，即使未找到原發(fā)瘤，只要經(jīng)活檢排除了原發(fā)瘤，則轉(zhuǎn)移瘤的診斷也能成立。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的并發(fā)癥
轉(zhuǎn)移瘤可并發(fā)原發(fā)性骨肉瘤，淋巴瘤，骨髓瘤。引起關(guān)節(jié)功能的障礙，肌肉無(wú)力或萎縮，病理骨折等。脊柱轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根可出現(xiàn)截癱或神經(jīng)根性疼痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的預(yù)防和治療方法
(一)治療
應(yīng)視具體情況采用放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療，必要時(shí)可采用手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療在診斷明確之后，及時(shí)采用綜合治療的方法，原發(fā)性腫瘤病變的治療是整個(gè)治療中的主要環(huán)節(jié)。骨骼的病變可以采用手術(shù)清除、局部放療和全身性化學(xué)治療等方法。出現(xiàn)骨骼并發(fā)癥如病理性骨折的病例，要及時(shí)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移的治療是綜合治療。惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移是早期病情或診療的延誤與治療失敗之果，因此骨轉(zhuǎn)移瘤的診療應(yīng)擴(kuò)展到：①對(duì)中老年人群的篩查監(jiān)測(cè)與防治;②對(duì)惡性腫瘤患者的防治與監(jiān)測(cè);③對(duì)微轉(zhuǎn)移病人監(jiān)測(cè)及擇時(shí)治療;④對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者的治療。此處著重介紹骨轉(zhuǎn)移瘤的治療。
目前，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療，仍是以減少病人的痛苦、保存一定的功能、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為目的。其治療包括一般性支持療法、對(duì)癥治療、全身治療和局部治療幾部分。而全身治療又包括針對(duì)原發(fā)病的聯(lián)合化療、放療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等。局部治療主要是手術(shù)和介入治療。無(wú)論是選擇全身性治療還是手術(shù)治療均要根據(jù)病人的病情、骨轉(zhuǎn)移瘤癥狀的嚴(yán)重程度、每項(xiàng)治療的目的和可能帶來(lái)的后果以及病人家屬的愿望來(lái)綜合制定。
1.對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的骨轉(zhuǎn)移瘤的治療 無(wú)論是單發(fā)還是多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤，可選用的主要治療方法有：
(1)放療：
①深部照射：除60Co外，還有直線加速器、X-刀、γ-刀及電子加速器等。根據(jù)放療的目的選擇照射劑量。
A.根治性放療：病人情況比較好，對(duì)放療敏感，預(yù)計(jì)生存期在1年以上者可采用超病變野照射，常規(guī)分割足量放療，總量50～60Gy/5～6周。
B.對(duì)以部分控制腫瘤為目的放療：給予放療量30～40Gy/2～4周。
C.對(duì)以單純短期止痛為目的放療：預(yù)計(jì)生存期多不超過(guò)3個(gè)月，針對(duì)重點(diǎn)部位4～8Gy/次，可給1次或數(shù)次。
②放射性核素治療：目前國(guó)內(nèi)常用的放射性核素有：89Sr(89鍶)，153Sm-EDTMP(153釤-乙二胛四亞甲基磷酸)和131I等。根據(jù)原發(fā)腫瘤和治療的目的選擇，如用131I治療甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移;用32P治療前列腺癌廣泛骨轉(zhuǎn)移，用29Sr、153Sm-EDTMP治療肺癌、乳癌、前列腺癌、鼻咽癌、腎癌、甲狀腺癌等癌癥的骨轉(zhuǎn)移。
(2)激素治療：如睪丸切除和使用雌激素是前列腺癌的常規(guī)治療，只有30%無(wú)效，睪丸切除無(wú)不良反應(yīng)，使3～5年生存率提高3倍。乳腺癌的激素治療，可使20%～40%的病人有明顯改善。常用的藥物有雌、雄激素類，黃體酮類，抗雌激素類和雌激素合成抑制劑類藥物。
①乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可用睪酮100mg肌注，并酌情配合卵巢切除和腎上腺切除。
②前列腺癌骨轉(zhuǎn)移雌激素類藥物可用己烯雌酚3～5mg/d，7～21天后酌情減到1～3mg/d;或用聚磷酸雌二醇80～160mg/m2，肌注。抗雄激素類藥物包括類固醇類的孕激素，如醋酸環(huán)丙氯地酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和非類固醇類的氟他胺(氟他米特)、酮康唑等。
③子宮和卵巢癌骨轉(zhuǎn)移，可用黃體酮治療，3～5g/周。
④甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，患者行甲狀腺次全切除后，需終身服用甲狀腺素，用碘塞羅寧(三碘甲狀腺氨酸鈉)即Triiodothyronine,Sodium(T3)，開始20mg/d，逐漸增到80～100mg/d。
(3)化療：選用治療原發(fā)癌的藥物聯(lián)合治療，可有一定的療效。化療的藥物，方案很多，不同的原發(fā)癌發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移可用不同的藥物、不同的方案來(lái)治療。
①乳腺癌骨轉(zhuǎn)移：可用AC或FAC方案。AC方案即多柔比星(ADR)400mg/m2每4周1次、環(huán)磷酰胺(CTX)200mg/m2口服，第3，4，5，6天;維持量用環(huán)磷酰胺(CTX) 200mg/m2口服，第3、4天。FAC方案即多柔比星(ADR)500mg/m2每4周1次、環(huán)磷酰胺(CTX) 500mg/m2每4周1次、氟尿嘧啶500mg/m2，第1、8天;維持量環(huán)磷酰胺(CTX) 500mg/m2口服第1天，氟尿嘧啶500mg/m2口服第1、8天，甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2口服第1、8天。
②肺癌骨轉(zhuǎn)移：可用VAP方案，即長(zhǎng)春新堿(VCR)，多柔比星(阿霉素)，丙卡巴肼(PCZ)，也可以用MCC方案，即甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(CCNU)。
③前列腺癌骨轉(zhuǎn)移：可用AMF方案，即多柔比星(ADR)、MC(Mitomycin-C)、氟尿嘧啶。
④其他骨轉(zhuǎn)移腫瘤可酌情選用甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶、MC等藥物治療。
(4)介入療法：近些年介入療法的發(fā)展與普及，不僅對(duì)原發(fā)惡性腫瘤的治療效果有大幅度的提高，對(duì)多系統(tǒng)、器官的轉(zhuǎn)移瘤及其引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥也可進(jìn)行治療并取得一定的效果，動(dòng)脈導(dǎo)管可以插入骨轉(zhuǎn)移瘤的供血動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)有選擇地增高腫瘤區(qū)域血中抗癌藥濃度，如通過(guò)輸液泵控制給藥可達(dá)到延長(zhǎng)抗癌藥物對(duì)腫瘤作用時(shí)間;給藥結(jié)束，根據(jù)需要可酌情栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，以阻斷對(duì)瘤體的血液供應(yīng)。
(5)手術(shù)治療：如轉(zhuǎn)移為單發(fā)可手術(shù)切除，對(duì)病理骨折者可作腫瘤切除后內(nèi)固定，這樣可減輕病人的痛苦，改善其生存的質(zhì)量。
①病例選擇：對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤病例選擇手術(shù)治療，需具備下列各項(xiàng)條件：確未找到原發(fā)腫瘤或原發(fā)腫瘤已行較徹底地切除。沒(méi)有他處轉(zhuǎn)移瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤較局限，軟組織未被侵犯，可以切除。病人全身情況較好。骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除后的修復(fù)不復(fù)雜。
②手術(shù)方法：應(yīng)盡量采取較簡(jiǎn)單的切除方法，對(duì)于非主要骨，例如髂骨翼、肩胛骨、脊柱的附件骨、肋骨等，行單純切除，對(duì)于股骨近端可切除行人工股骨頭置換。對(duì)于部分切除骨端的轉(zhuǎn)移瘤，切除后可用骨膠填充等。
手術(shù)治療后應(yīng)并用化療。
(6)中醫(yī)中藥治療：祖國(guó)醫(yī)學(xué)把腫瘤作為一種全身性疾病來(lái)認(rèn)識(shí)，把病機(jī)歸于氣滯血淤、痰凝毒聚、熱毒蘊(yùn)結(jié)和正氣虛弱等幾個(gè)方面，并針對(duì)不同病機(jī)辨證施治，采用扶正補(bǔ)虛祛邪的方法進(jìn)行全身性治療。現(xiàn)代的研究表明，許多中草藥除了調(diào)理免疫功能、扶正補(bǔ)虛外，還具有抗腫瘤作用，如銀耳能顯著抑制癌細(xì)胞DNA合成速度，減輕化療、放療的不良反應(yīng);骨碎補(bǔ)和補(bǔ)骨脂除補(bǔ)腎生髓外，還有抗腫瘤的作用。
(7)雙磷酸類藥物治療：此類藥物可抑制腫瘤細(xì)胞在骨組織中的生長(zhǎng)，阻止腫瘤對(duì)骨的破壞，是破骨細(xì)胞的抑制劑，用于治療骨轉(zhuǎn)移瘤引起的骨的溶解破壞、骨痛、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松癥。目前常用的藥物有氯膦酸(骨磷，氯甲雙磷酸鹽)、帕米磷酸二鈉類的，如帕米膦酸二鈉(博寧)，其用法：90mg+0.9%氯化鈉注射液，1次/4周，靜脈滴注或30mg+0.9%氯化鈉注射液500ml，每天靜滴一次，連用3天，每4周重復(fù)1次。
2.對(duì)有并發(fā)癥的骨轉(zhuǎn)移瘤的治療
(1)脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并截癱的治療：脊椎轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生在椎體，腫瘤擴(kuò)張進(jìn)入椎管，從前方壓迫脊髓造成截癱。此種情況行椎體切除減壓已很難徹底，單純椎板減壓的效果并不很顯著，因減壓僅提供脊髓向后退讓的余地，脊髓前方的壓迫并未去除。但椎板切除減壓手術(shù)較簡(jiǎn)單，畢竟從后方減少一部分壓迫，因此多仍采用此手術(shù)，但術(shù)后需繼續(xù)行放射治療及(或)化療。
放射治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并截癱的治療中占有重要地位，特別是對(duì)于一些放療敏感的腫瘤。有作者觀察到腺癌等轉(zhuǎn)移瘤于椎板切除后，行放射治療，截癱得到恢復(fù)，腫瘤被控制，骨化未再發(fā)展，直至因他處轉(zhuǎn)移而死亡。
截癱程度對(duì)治療效果的關(guān)系明顯，處于不全截癱病例，行椎板切除并放療者，大多數(shù)病例截癱得到恢復(fù)，但到發(fā)生完全截癱以后再行治療者，則僅有部分截癱得到恢復(fù)。因此，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤合并截癱者，應(yīng)在早期不全癱時(shí)即行積極治療。
(2)骨轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折的治療：根據(jù)不同的部位，選擇不同治療方法。
①骨干骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折，多見于股骨干，可行閉合髓內(nèi)針內(nèi)固定，便于病人活動(dòng)，肱骨干骨折亦可行之。
②骨端病理性骨折，如股骨頸轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折，可行股骨頭切除、人工股骨頭置換。
③脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折，對(duì)未合并截癱者，可行經(jīng)皮椎體成形治療。
除上述治療外，還可并行放療或化療，視原發(fā)癌的情況酌情選用性激素治療。
(3)合并有其他組織、臟器轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移瘤的治療：臨床上常見到這樣的病例，除骨轉(zhuǎn)移外同時(shí)合并有其他的組織器官的轉(zhuǎn)移，如合并肺或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等;有的因轉(zhuǎn)移的腫瘤合并發(fā)生其他的病癥，如腹腔的轉(zhuǎn)移瘤或腹腔的淋巴轉(zhuǎn)移包塊壓迫了十二指腸或膽道導(dǎo)致阻塞性黃疸。對(duì)這類病人應(yīng)根據(jù)情況對(duì)癥治療，假如病人的一般情況比較好，可在壓迫阻塞的膽管內(nèi)放入支架，黃疸將很快消退，病人的一般情況轉(zhuǎn)好，同時(shí)處理骨的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)生病理性骨折者仍可行手術(shù)治療。
3.骨盆轉(zhuǎn)移瘤的治療
(1)非手術(shù)治療：對(duì)多數(shù)的骨盆轉(zhuǎn)移瘤，包括合并病理性骨折者應(yīng)采取對(duì)癥非手術(shù)治療的方法，通過(guò)綜合的非手術(shù)治療，獲得較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛緩解，較好的功能。
(2)手術(shù)治療：由于手術(shù)危險(xiǎn)大而復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)、出血多，手術(shù)的指征一般從嚴(yán)掌握，目前，多數(shù)人主張：病人的條件好，無(wú)其他組織器官轉(zhuǎn)移，其他的治療方法無(wú)效或效果不明顯且預(yù)計(jì)術(shù)后成活時(shí)間超過(guò)1年者，方考慮手術(shù)治療。手術(shù)的方法包括：①針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)處的破壞、骨折造成的不穩(wěn)和疼痛進(jìn)行的以穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)、止痛為目的的內(nèi)固定術(shù)。②針對(duì)髖臼破壞致關(guān)節(jié)功能障礙疼痛的手術(shù)，一般需清除病灶，用骨水泥填充，再置入人工臼。③針對(duì)髖臼及股骨頭頸或粗隆部的骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)，需要修復(fù)髖臼或髖臼+置入人工股骨頭或人工股骨的手術(shù)。
4.原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤的治療 原發(fā)灶不明的骨轉(zhuǎn)移瘤，臨床上并不少見。國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道的1047例骨轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)灶不明的有283例(27.03%)，骨破壞一般為多發(fā)。其處理方法同上。
5.對(duì)骨髓微轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)與治療 多數(shù)學(xué)者用穿刺涂片和免疫組化等方法。通過(guò)對(duì)乳腺、肺、胃、大腸癌骨髓微轉(zhuǎn)移灶的監(jiān)測(cè)研究表明，骨髓微轉(zhuǎn)移是腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與臨床分期、判斷預(yù)后、觀察療效等密切相關(guān)。因此對(duì)容易發(fā)生骨髓微轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)有重要意義，一旦發(fā)現(xiàn)骨髓微轉(zhuǎn)移，多主張以聯(lián)合化療為主，或中醫(yī)辨證施治的方法進(jìn)行治療。
6.止痛等對(duì)癥治療 骨轉(zhuǎn)移癌疼痛非常劇烈，可用二磷酸鹽類藥物，如帕米磷酸鈉治療，這類藥物止痛效果明顯，有些病灶甚至可重新修復(fù)。當(dāng)然，必要時(shí)嗎啡類止痛劑也可應(yīng)用。癌性骨痛的治療包括抗腫瘤治療、三階梯藥物止痛、放射治療、化學(xué)治療、神經(jīng)根阻滯與神經(jīng)外科止痛，中醫(yī)辨證施治止痛，微波治療等方法。以三階梯藥物止痛法為例：①將止痛藥物按三階梯止痛原則分類：第1階梯為非嗎啡類止痛藥，如：布洛芬(芬必得)、雙氯芬酸二乙胺鹽(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)等，用于治療輕度疼痛;第2階梯為弱嗎啡類止痛藥，如可待因，路蓋可，雙氯芬酸鈉等加一般止痛藥物，用于治療中度疼痛;治療重度病痛的第3階梯藥物主要是強(qiáng)嗎啡類如鹽酸嗎啡、芬太尼(多瑞吉)等加一般止痛藥物;②“按時(shí)”用藥，而非必要時(shí)給藥;③給藥途徑多按口服、直腸或舌下含化→皮下注射(包括可控微量注射泵、灌注泵、藥物泵法等)→肌內(nèi)注射法→靜脈注射→病人自控(需用自控止痛裝置)的順序;④注重個(gè)性化給藥。隨著透皮劑研究的進(jìn)展和新藥的開發(fā)，還會(huì)出現(xiàn)更方便于病人，更好的止痛藥物，如近年臨床上使用的芬太尼透皮貼劑(fentanyl transdermal system)商品名稱為多瑞吉(duragesic)屬一種新型經(jīng)皮緩慢給藥的強(qiáng)度麻醉性鎮(zhèn)痛藥，每貼大約持續(xù)作用72h。
(二)預(yù)后
原發(fā)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療可行手術(shù)切除，術(shù)后加用放射治療和化學(xué)治療。化療藥物如長(zhǎng)春新堿和環(huán)磷酰胺。治愈率可達(dá)30%，但發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良，幾乎不能治愈。轉(zhuǎn)移癌都屬于晚期，預(yù)后差，但積極治療仍有一定的意義，不能放棄。腫瘤轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)屬于晚期，預(yù)后很差，積極的治療可以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的護(hù)理
近年來(lái)的研究表明，轉(zhuǎn)移是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，開始于原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)的早期，當(dāng)原發(fā)腫瘤開始生長(zhǎng)時(shí)，具有轉(zhuǎn)移潛能瘤細(xì)胞已可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。只是在臨床上無(wú)表現(xiàn)亦無(wú)早期發(fā)現(xiàn)的檢查手段。因此，預(yù)防性治療應(yīng)開始于病之早期，特別是親骨者，應(yīng)千方百計(jì)地切斷轉(zhuǎn)移的環(huán)節(jié)。目前已研究發(fā)現(xiàn)，用可的松和肝素聯(lián)合使用可抑制腫瘤血管的生成，而使原發(fā)瘤縮小，腫瘤轉(zhuǎn)移率下降。丙亞胺75～200mg分3次服，5～14天為一療程，對(duì)結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移有抑制作用;Nm-23基因產(chǎn)物在抑制轉(zhuǎn)移表型中起重要作用。
1.人群預(yù)防 骨轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床上比較多見，而且任何腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此對(duì)有惡性腫瘤病史者更應(yīng)警惕。如出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的軀干和四肢的近心端疼痛，應(yīng)高度懷疑，此類患者應(yīng)盡快去醫(yī)院檢查，以明確診斷，如診斷不明確，則應(yīng)做定期復(fù)查，同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病。不同的原發(fā)腫瘤患者可出現(xiàn)不同的好發(fā)部位，不同的轉(zhuǎn)移類型，因此不同的群體應(yīng)根據(jù)不同的原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)加以注意，這樣才有可能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)然，對(duì)原發(fā)腫瘤的積極而有效的治療，才是預(yù)防其轉(zhuǎn)移的根本。
2.個(gè)體預(yù)防
(1)一級(jí)預(yù)防：首先應(yīng)把重點(diǎn)放在預(yù)防原發(fā)腫瘤的發(fā)生上。不同的腫瘤有不同的誘發(fā)因素，如抽煙能誘發(fā)肺癌等，應(yīng)盡量避免接觸這些因素。其次當(dāng)發(fā)生某一惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)盡量做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，爭(zhēng)取根治原發(fā)腫瘤，避免骨轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞的來(lái)源。第三，對(duì)于有原發(fā)腫瘤病史的患者，應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移的訊號(hào)，定期復(fù)查。爭(zhēng)取能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而進(jìn)行有效的治療。
(2)二級(jí)預(yù)防：一般來(lái)說(shuō)，骨轉(zhuǎn)移瘤是癌瘤的晚期表現(xiàn)，治愈者目前少見，因此對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤治療的目的是延長(zhǎng)生命、減輕痛苦，保存功能，提高患者的生命質(zhì)量。
①支持和對(duì)癥治療：可延長(zhǎng)生命，減輕痛苦。
②放療：對(duì)于單發(fā)或多發(fā)的引起主要癥狀的某一處轉(zhuǎn)移瘤可行放療，也許能減輕疼痛，緩解癥狀，一般放療的總劑量在50Gy(5000rad)左右。
③激素治療：根據(jù)原發(fā)腫瘤對(duì)激素治療的敏感性特點(diǎn)，選擇不同的激素進(jìn)行治療，如乳腺癌轉(zhuǎn)移選睪酮，前列腺癌轉(zhuǎn)移選雌激素等。
④化療：方案很多，可根據(jù)造成骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌來(lái)選擇有效的方案進(jìn)行化療。
⑤手術(shù)治療：可分為兩種手術(shù)方式，一是姑息性手術(shù)治療，無(wú)論是單一轉(zhuǎn)移灶，還是多個(gè)轉(zhuǎn)移灶的某一病灶，產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛等主要痛苦癥狀，在其他方法無(wú)效的情況下可行手術(shù)治療。二是根治性手術(shù)治療，采取此方法必須符合下列所有條件：A.原發(fā)病灶未找到或已徹底切除;B.單一骨轉(zhuǎn)移灶;C.全身情況良好;D.骨轉(zhuǎn)移瘤徹底切除后修復(fù)不困難。
⑥脊柱轉(zhuǎn)移合并截癱的治療：對(duì)于這類患者應(yīng)盡可能在不全截癱時(shí)就采取積極的治療措施，如手術(shù)減壓等。如待發(fā)生完全性截癱，此時(shí)即使手術(shù)徹底減壓而恢復(fù)的可能性亦不大。
⑦骨轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折：這部分患者可行內(nèi)固定或截肢來(lái)減輕痛苦。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移合并病理性骨折的，未發(fā)生截癱癥狀者可不行手術(shù)而行放療，同時(shí)臥床休息。
(3)三級(jí)預(yù)防：骨轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者，都屬晚期，可給予支持和對(duì)癥處理。對(duì)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎、褥瘡等的發(fā)生。總之這類患者預(yù)后極差。
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